标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的效果研究

岳培东 张 潜 郭志强

安徽省宿州市立医院神经外科，安徽宿州 234000

临床上，颅脑损伤比较常见，主要有颅骨骨折、软组织损伤和脑部组织损伤这几种[1]，由直接或者间接暴力作用于头部所致，可严重损害患者的身心健康，同时也会影响其日常生活。因颅脑损伤的发生往往比较严重，且可导致患者的死亡，所以，患者在发病后需要及时进行抢救治疗。相关资料中有记载，颅脑损伤有两种病理类型，即：继发性颅脑损伤以及原发性颅脑损伤[2]。前者最为常见的有颅内血肿与脑水肿等，后者最为常见的是由脑震荡引发的损伤[3]。目前，临床医师可采取标准大骨瓣减压术来对重型颅脑损伤患者进行治疗，疗效显著，且并发症发生率也较低。对此，本文将以80例重型颅脑损伤患者（接诊于2013年11月～2017年12月）为对象，着重剖析重型颅脑损伤应用标准大骨瓣减压术的临床疗效，现作出如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2013年11月～2017年12月期间由本院门诊和急诊室接诊的重型颅脑损伤患者共80例，将之采用电脑随机双盲法分成两组：实验组和对照组各40例。其中，实验组男23例，女17例；年龄22～67岁，平均（43.9±6.2）岁；术前GCS评分在4～8分的范围之内，平均（6.5±1.0）分。对照组男24例，女16例；年龄23～65岁，平均（43.62±6.13）岁；术前GCS评分在4～8分的范围之内，平均（6.3±1.1）岁。两组都经颅脑CT等检查确诊符合重型颅脑损伤诊断标准[4]，术前由家属签署知情同意书，并获得医院伦理委员会的批准。比较各组的术前GCS评分等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组手术并发症的对比分析表[n（%）]

表2 两组预后效果的对比分析[n（%）]

1.2 排除标准[5]

（1）严重脊柱伤者。（2）合并严重心脑血管疾病者。（3）肝肾等重要脏器功能不全者。（4）有胸腹脏器合并伤者。（5）临床资料不全者。（6）无手术适应症者。（7）中途因各种原因退出治疗者。（8）术前GCS评分＞8分者。（9）单纯硬膜外血肿者。（10）非手术治疗的急性颅脑损伤者。

1.3 方法

术前，患者都予以对症治疗。实验组采取标准大骨瓣减压术治疗方案[6]，详细如下：仰卧位，选择颧弓上耳屏前约1cm的部位作切口，朝上沿耳廓延伸到顶骨正中线处，同时向前至前额部发际下方位置。采取游离骨瓣亦或者是带颞肌骨瓣，注意顶部骨瓣需要旁开正中线矢状窦约2～3cm。对于骨窗下缘，需要尽可能的平颅前窝底和颅中窝底。对于颅底近蝶骨嵴部位，需尽可能的朝颞底，以实现扩大骨窗的效果，然后再对硬脑膜外血肿进行规范化的清除。自颞前部位置，对硬脑膜进行规范化的切开，并作一T字弧形切口，对硬脑膜进行切开。待悬吊硬膜以及切开硬脑膜后，便可将额叶、前颅窝、中颅窝、颞叶和顶叶充分显露。对硬脑膜下血肿以及脑内血肿进行充分的清除，并彻底止血，然后再对硬脑膜进行减张缝合处理，并逐层缝合切口。对照组采取常规颞顶骨瓣开颅术治疗方案，也就是根据患者的实际情况，包括：出血部位，脑梗死组织位置，血肿位置，挫伤部位等，明确其开颅的具体位置，主要有颞顶瓣、额颞瓣和额瓣，并控制开颅去骨瓣的骨窗为8cm×6cm，待将血肿彻底清除且有效止血之后，再对发生梗死以及坏死的脑组织进行有效的切除。手术结束后，两组都严密监测颅内压，并予以常规辅助性治疗，主要有：降低颅内压，抗感染，纠正酸碱失衡，改善脑部血液循环等。对于合并中枢性高热亦或者是应激性溃疡的病例，及时予以对症处理。待患者病情稳定之后，再指导做适量的早期功能训练，同时予以综合康复理疗。

1.4 评价指标

记录两组术后迟发性血肿、切口疝、癫痫以及急性脑膨出等并发症的发生情况，比较手术前/后颅内压水平，并利用GOS评分法[7]对两组的预后效果进行准确的评估，分为：恢复良好，中残，重残，植物生存，以及死亡5个等级。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的手术并发症比较

实验组术后发生迟发性血肿等并发症的病例有5例，占总比例的12.5%；对照组中发生急性脑膨出等并发症的病例有13例，占总比例的35.0%。和对照组相比，实验组的并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者预后效果的比较

实验组的恢复良好率为50.0%，明显比对照组的27.5%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的死亡率为2.5%，与对照组的10.0%比较更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术前/后颅内压的对比分析

术前，实验组的颅内压和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后1d、5d，实验组的颅内压均明显比对照组低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3。

表3 两组手术前/后颅内压的对比分析（ ± s ，mm Hg）

表3 两组手术前/后颅内压的对比分析（ ± s ，mm Hg）

组别 n 术前 术后1d 术后5d实验组 40 34.16±4.62 23.26±3.78 19.02±3.31对照组 40 34.21±4.73 28.14±3.19 26.14±3.25 t 0.0478 6.2399 9.7074 P 0.9620 0.0000 0.0000

3 讨论

对于重型颅脑损伤患者来说，往往会因术后脑水肿、颅内血肿或者伤后脑水肿加重，以及合并严重颅内压升高的情况，而增加其死亡的风险[8-9]。目前，急诊开颅手术乃本病的一种常见治疗手段，比如：常规颞顶骨瓣开颅术等[10]，此法虽能对患者脑内血肿进行有效的清除，但无法实现充分减压的效果，使得膨出脑组织形成了切口疝，从而对患者病情的恢复造成了不良影响[11]。研究发现，和颞顶瓣开颅术相比，采取标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者进行治疗，可取得更显著的成效[12-13]。相关资料中有记载，标准大骨瓣减压术可对颞叶、颅前窝和额叶等组织进行充分的显露，有助于彻底清除已经坏死的脑组织和脑部血肿[14]，另外，此术式的骨窗范围比较大，可有效降低颅内压，促进脑血管痉挛症状缓解，因手术视野较开阔，所以，能有效止血，降低继发性血肿的发生几率[15]。此研究结果表明，实验组术后颅内压的变化情况明显优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组的恢复良好率明显比对照组高，死亡率明显比对照组低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组的手术并发症发生率和对照组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

总之，选择标准大骨瓣减压术治疗方案，对重型颅脑损伤患者进行施治，不仅能有效提高其预后，同时还有助于减少手术并发症发生风险，促进颅内压降低，改善生存质量，值得推广借鉴。

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