靶点射频联合激光叠加消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

韩建农 王云鹏 陈文英 欧丽静 钟晓冰 张 微 赖继东 潘锟峰

广州市荔湾区中医医院放射介入科，广东广州 510160

腰椎间盘突出症是一种常见的疾病，是引起腰腿痛最常见的原因。腰椎间盘突出症的治疗分为手术治疗与非手术治疗。手术治疗存在创伤大，费用高，并发症多等问题[1]，非手术治疗容易复发，疗效存在不确切性。近年来微创介入治疗以创伤性小、安全系数高、恢复快为特点受到广大医患的认可[2]。本研究旨在将腰椎间盘靶点射频与激光气化减压术联合应用与单纯激光气化减压术进行疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本医院2012年3月～2016年3月收治的120例患者。按随机数字表分为两组，每组60例。试验组靶点射频联合激光重叠消融治疗腰椎间盘突出症。男29例，女31例；平均年龄（61.0±2.4）岁，平均身高（161.05±3.65）cm，平均体重（55.85±1.31）kg，BMI指数21.54/0.63kg/m2，病程：3个月～ 4年。L4～5椎间盘突出19例，L5～S1椎间盘突出16例，L3～4合并 L4～5椎间盘突出 14例，L4～5合并L5～S1椎间盘突出11例。对照组：单纯激光消融治疗腰椎间盘突出症。男34例，女26例；平均年龄（60.75±2.61）岁，身高：（160.4±3.6）cm，体重：（55.65±1.69）kg，BMI指 数 21.41/0.91（kg·m2），病程3个月～4年，L3～4椎间盘突出8例，L4～5椎间盘突出15例。L5～S1椎间盘突出7例，L3～4合并L5～S1椎间盘突出15例，L4～5合并L5～ S1椎间盘突出15例。两组性别、年龄、身高、体重、BMI指数、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。纳入标准[3]：（1）确诊为腰椎间盘突出症，有典型神经根性疼痛症状，直腿抬高试验阳性，影像学检查资料（CT或MRI）可确认责任椎间盘。（2）所有患者需经至少6～8周保守治疗无效（3）责任椎间盘厚度为正常椎间盘厚度的65%～70%。排除标准：（1）马尾神经综合征（2）突出物游离、钙化（3）脊柱转移瘤、感染、结核（4）凝血功能障碍（5）腰椎滑脱（6）椎管骨性狭窄（7）精神异常（8）有严重肝肾功能异常。

1.2 设备和器械

中国东软产CT3000双排螺旋CT扫描机；德国西门子16排螺旋CT机；北京北极-2000型射频控温热凝器及其配套的穿刺针和相应电极；北京龙慧激光仪，18G穿持针，400-600nm半导体激光光纤。

1.3 治疗方法

激光消融组：患者取俯卧位或健侧卧位，行病变椎间盘CT扫描，选择最佳层面及穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导下，行安全三角入路穿刺，将穿刺针穿刺至病变椎间盘矢状位中线、中后1/3处（见图1）。退出针芯，置入激光光纤，将光纤头端送出穿刺针头外5mm，以15W、脉冲间隔1次/s消融椎间盘，总能量不超过1200J，同时密切观察患者有无异常，当患者出现腰部胀痛不适或下肢烧灼样疼痛时，暂停操作，拔出光导纤维，用10mL注射器负压抽吸后，继续激光气化减压治疗[4-5]。

靶点射频联合激光重叠消融组：患者取俯卧位或健侧卧位，行病变椎间盘CT扫描，选择最佳层面及穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导下，分别行激光消融穿刺及靶点射频穿刺（见图2），再分别行激光消融及靶点射频消融，激光消融方法同激光组，靶点射频穿刺采用小关节内侧缘入路及侧后方经上关节突上方入路。患者取俯卧位或患侧向上侧卧位，行病变椎间盘CT扫描，选择最佳层面及穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导下，将射频穿刺针穿刺到病变椎间盘突出部，退出针芯，置入电极连接射频仪，射频仪显示阻抗一般在150 ～ 250Ω之间，先予高频（100HZ）电压（1.00kv）感觉神经测试，患者无剧烈疼痛，证明热凝区域内无感觉神经存在，再予低频（2Hz）电压（1.00KV）运动神经测试，臀部及患侧下肢无肌肉收缩现象，证明热凝区无运动神经存在，依次 60℃ /30s、70℃ /30s、80℃ /30s、90℃/30s测试，患者90℃/30s测试时出现患侧下肢温热或疼痛复制，表明针尖位置准确可以治疗，依次90℃/120s、95℃/120s靶点消融治疗[6-7]。

图1 激光消融侧后方入路，经上关节突外缘穿刺，针尖到达椎间盘中线中后1/3处消融，髓核气化。

图2 联合消融 （1）靶点射频消融，后入路靶点穿刺，穿刺针经椎弓根内缘、硬膜囊外缘间隙到达突出髓核靶点；（2）激光消融，侧后方入路，穿刺针经上关节突外缘，针尖到达椎间盘中线中后1/3处。

1.4 术后处理

预防性应用抗生素1天，绝对卧床休息48h，若术后腰部胀痛比较剧烈，给予镇痛药物对症处理。腰围佩戴3周。

1.5 观察指标

术后即时观察手术效果，随后 1、3、6、12个月随访。以术后6个月的MacNab评定标准，作为治疗效果的判断标准[8]；采用Oswestry功能障碍指数问卷表比较两组各时间段ODI指数以判定患者的生存质量。见表1。

表1 MacNab评定标准

1.6 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件，应用双样本t检验方式进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组病例手术操作均顺利完成，无神经、血管损伤、感染等并发症发生。术后疗效以3～12个月后较为稳定，故统一取术后6个月疗效进行比较。其中，对照组显效17例，有效32例，无效11例，显效加有效共49例；实验组显效27例，有效30例，无效3例，显效加有效共57例。

由表2结果显示：实验组的总有效率为95%，对照组分别为81.7%，实验组与对照组间总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示实验组疗效优于对照组。

表2 两组患者治疗后的临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者生活质量比较

随访患者术后不同时间段ODI指数发现，术前两组患者ODI%均较高，经过手术后得到不同程度改善，但两组之间同期比较，实验组变化幅度更大，（P ＜ 0.05）。

表3 两组患者治疗后各时间段ODI指数比较（ ± s，%）

表3 两组患者治疗后各时间段ODI指数比较（ ± s，%）

组别 n ODI指数术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月实验组 60 58.2±16.7 28.3±8.2 20.6±7.3 17.3±6.7对照组 60 56.4±17.2 40.7±9.4 32.4±8.6 24.2±8.3 t 0.5816 7.7000 8.1027 5.0106 P 0.2810 0.0001 0.0001 0.0001

3 讨论

3.1 作用机制

腰椎间盘突出症治疗的原理是解除神经根压迫，消除神经根无菌性炎症。经皮椎间盘髓核激光气化减压术自1986年Choy等首次应用其治疗腰椎间盘突出症[2]，已有30多年历史，已经成为一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的方式。经皮椎间盘髓核激光气化减压术通过激光脉冲的能量将椎间盘髓核组织气化成二氧化碳和水，降低椎间盘内压力，纤维环回缩，减轻椎间盘突出组织对神经根的压迫[3]。一般一次消融可消除5%的髓核组织，盘内压减少55%[9-10]，从而达到髓内减压的目的，从而使突出髓核组织还纳，但是激光能量的调控有一定风险性，能量过低，造成椎间盘髓核气化不完全，椎间盘突出物回缩效果有限。能量过高，易导致椎间盘炎、终板软骨损伤、神经损伤等并发症。

靶点射频热凝术直接作用于突出物，通过热作用，使椎间盘内胶原蛋白变性凝固，突出物缩小，从而减低对神经组织的压迫，修复破裂纤维环，并同时可封闭纤维环上的裂隙，防止髓核组织沿纤维环上裂隙再突出[11-12]，改善神经根周围血液循环，加速炎症因子代谢。术中通过对感觉、运动神经刺激，可避免神经损伤；通过复制疼痛症状，准确定位突出物位置，温度可控，能精准控制穿刺针与神经距离及能精确定位神经距离[13]，但是消融范围和椎间盘突出物缩小能力有限。

二者对椎间盘突出症的治疗都是一种较好的微创方法。但同时也存在缺陷，激光消融只是一种盘内髓核减压，存在一部分突出部还纳不满意，从而影响疗效。而靶点射频消融虽然对突出部消融，但存在盘内减压不足的缺陷，而使疗效不满意。故两种方法单独使用其疗效一般在80%左右[14-15]，与本研究一致，为了进一步提高疗效，本研究将二种方法联合应用，弥补二者不足，从而进一步提高疗效，本研究结果也充分地说明了这一点。靶点加椎间盘内消融，正是沿着髓核组织突出路径进行消融，也即是一种适形消融，而极大限度的消融了突出的髓核组织，从而进一步提高疗效，本研究同时又保护了未突出的髓核组织，从而保证了椎间隙的高度未发生改变，维护了椎体的稳定性，从而在治疗的基础、防止远期脊柱不稳的并发症，关于这一点因本研究观察的时间不长，故仍需进一步观察及研究。

3.2 穿刺路径及安全性

激光消融穿刺路径为选择目标椎间盘层面，后正线向外侧旁开CT片标记的距离作穿刺点穿刺目标椎间盘，经上关节突外缘到达椎间盘矢状面中后1/3处，再经穿刺针送入光纤，将光纤头裸露穿刺针尖外5mm，消融椎间盘髓核组织，能量不超1200焦耳，此路径为通过椎间盘安全三角进入椎间盘，从而避免损伤神经根，再消融的激光头端位于椎间盘内，距脊髓及神经根不小于1cm，而小于1200焦耳的消融能量消融半径一般＜0.7cm，故其消融是安全的。

靶点射频穿刺路径一般采用后入路即通过硬膜囊外缘与椎弓内缘之间到达突出髓核组织内，再一路径为侧后方进针径上关节突上缘到达突出髓核组织内，该进针路径较经上关节突外缘进针偏内侧，故更易到达突出髓核靶点，针尖位于靶点内更精确，常规采用头端裸露5mm射频针，针头深度一般＞5mm，射频消融机具有测阻抗功能及预刺激功能，可明确消融范围是否离神经过近，损伤神经，故可在消融前将消融针尖调整到安全位置，从而保证消融的安全性。靶点射频联合激光椎间盘消融术，可弥补单独应用不足，发挥各自的优点，并达到适形消融，提高治疗的有效率，拓展了治疗腰椎间盘突出症微创治疗手段，具有实用的临床应用价值。

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