醒脑静联合纳洛酮在治疗重型颅脑损伤中的临床应用

刘磊 周游 金胜昔 郐国虎

【摘要】 目的：探讨醒脑静联合纳洛酮在重型颅脑损伤术后的临床应用。方法：将2013年10月-2017年4月在笔者所在医院神经外科住院的80例重型颅脑损伤患者随机分成两组，每组40例，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用醒脑静及纳洛酮注射液，连用15 d，观察两组治疗30 d内及随访3个月的临床疗效。结果：治疗组治疗30 d内的清醒例数、觉醒时间及随访3个月患者GOS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：醒脑静联合纳洛酮用于治疗重型颅脑损伤的治疗效果明显，具有积极临床意义。

【关键词】 重型颅脑损伤； 醒脑静； 纳洛酮； 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）07-0130-02

颅脑损伤作为神经外科常见病，其死残率约20%左右，且其常常因颅内压急剧升高，常引起严重后果，且有逐年增加的趋势[1]，因此，合理有效的治疗对于患者预后具有积极的意义，醒脑静对神经系统具有保护作用，而纳洛酮通过抑制β-内啡肽毒性作用，也可以为脑组织提供保护[2]。因此，本文本报道2013年10月-2017年4月在笔者所在科室住院患者使用醒脑静联合纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床疗效，具体研究情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

將2013年10月-2017年4月在笔者所在医院神经外科住院的80例重型颅脑损伤患者随机分成两组。病例入选标准：所有患者入院时均符合文献[1]标准：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）在3～8分，且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压）。80例患者中，男43例，女37例，年龄18～68岁，平均（34.54±6.52）岁；其中GCS 3～5分35例，6～8分45例；损伤类型：硬膜下血肿36例，其中25例合并脑挫裂伤和（或）蛛网膜下腔出血；硬膜外血肿24例，合并脑挫裂伤和（或）蛛网膜下腔出血10例，单纯脑挫裂伤14例；弥漫性脑肿胀6例。其中行单纯颅内血肿清除25例，行颅内血肿清除+去骨瓣减压50例，保守治疗5例。排除标准：双侧瞳孔散大并固定；复合伤；家属拒绝手术；伤后12 h以上入院。将全部患者随机分成两组，对照组和治疗组。两组年龄、GCS评分、受伤类型等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者常规治疗包括吸氧，留置导尿及胃管，常规床头抬高30°，补液，营养支持，营养神经，必要时行呼吸机辅助通气，降温，酌情使用镇静剂及镇痛剂等处理。治疗组在常规治疗基础上加用醒脑静（大理药业股份有限公司，国药准字Z53021639）20 ml加入0.9%氯化钠注射液250 ml，每日1次静滴；纳洛酮（北京四环制药有限公司，国药准字H20055760）2 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml，每日1次静滴。连用15 d，观察两组治疗30 d内的临床疗效。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者治疗15 d时GCS评分及随访3个月时患者GOS评分。同时观察患者30 d内的清醒率及觉醒时间。

GCS评分为睁眼（E）、语言（V）及运动（M）三项指标评分相加之和。其中睁眼（E）：自发睁眼（4分）、语言吩咐睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）、无睁眼（1分）。语言（V）：正常交谈（5分）、言语错乱（4分）、只能说出（不适当）单词（3分）、只能发音（2分）、无发音（1分）。运动（M）：按吩咐动作（6分）、对疼痛刺激定位反应（5分）、对疼痛刺激屈曲反应（4分）、异常屈曲（3分）、异常伸展（2分）、无反应（1分）。

参照文献[3]国际通用的GOS评分伤后3个月进行预后评价，分为良好（5分）、中残（4分）、重残（3分）、植物状态（2分）、死亡（1分）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料以（s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗30 d时清醒例数及清醒时间比较

治疗组在清醒例数及清醒时间方面均优于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组15 d GCS评分及3个月时GOS评分比较

治疗组在预后方面优于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤由于脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，严重者常威胁生命[3-4]。影响患者预后的因素主要包括：年龄、GCS评分、颅内压、中脑周围池受压程度、入院前血压偏低等因素[5-6]。而治疗方面，除了积极手术治疗外，药物支持治疗也是尤为重要的一部分。

醒脑静的适应证为：清热解毒、凉血活血、开窍醒脑。用于气血逆乱、脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。其作用机制可能为：醒脑静可以清除脑损伤后大量释放入血的炎性因子，从而起到调改善微循环功能，从而促进患者恢复意识[7]。本研究表明，使用醒脑静组在清醒时间及觉醒例数上较常规治疗组均具有明显优势（P<0.05）。另据试验研究表明，经过醒脑静治疗后，神经缺损程度及脑含水量显著低于模型组，血清中MDA和NSE水平明显低于模型组，SOD、GSH-Px活性明显高于模型组[8]。而越来越多研究表明，醒脑静对脑保护的积极作用[9-11]。除此之外，醒脑静还可以抑制肠道细菌对肠黏膜的附着，保护肠道免疫系统，降低肠黏膜细胞的凋亡速度，有利于维持完整的肠黏膜上皮形态[12]。为肠黏膜细胞提供所需能力，有利于肠黏膜细胞增殖，从而保护肠道粘膜屏障功能。

目前研究表明，急性颅脑损伤后脑内阿片肽明显增高且与伤情和预后正相关[13]。纳洛酮为阿片类受体拮抗药，纳洛酮不仅可以通过竞争性抑制β-内啡肽毒性作用[2，14]，减少内皮素生成，增加脑血流及脑灌注[13]，而且还可以抑制L-钙通道和N-甲基-D天冬氨酸受体[15-17]，从而降低脑组织再灌注损伤及恢复线粒体活性，对于患者脑组织能量代谢起到一定改善。除此之外，纳洛酮还可以通过血脑屏障，这样就可以更好地改善内源性阿片类物质对呼吸、心血管系统的抑制作用，有利于促进患者觉醒及改善患者呼吸循环功能。尤其在重型颅脑损伤早期，纳洛酮还可有效控制颅内高压，降低患者呼吸异常、血压异常的发生率[18]。

因此，醒脑静联合纳洛酮对于改善患者预后具有积极意义，两者联合可以起到协同作用，本研究与相关研究结论基本一致，均肯定了醒脑静联合纳洛酮治疗重型颅脑损伤的积极作用[19-21]。所以，醒脑静联合纳洛酮对于重型颅脑损伤的治疗具有积极的意义，但本研究病例较少，仍需要大宗病例资料予以进一步证实。

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（收稿日期：2017-08-07）