1 123对复发性流产夫妇的染色体核型分析

张　影，徐祖滢，苏叶舟，向卉芬，曹云霞

目前关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)的定义各有不同，美国生殖医学学会定义的标准是2次或2次以上妊娠失败[1]，英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失[2]，而我国通常将3次及3次以上妊娠失败称为复发性流产。多数专家认为，患者连续发生2次流产即应予以重视并对其进行评估，因其再次出现流产的风险与连续流产3次者相近。导致复发性流产的因素复杂，目前已经证实的因素包括遗传因素、内分泌紊乱、免疫学因素、生殖器官解剖学异常和感染因素等，其中父母染色体异常是导致复发性流产的常见原因之一。在RSA患者中，约3%～5%的夫妻存在一方或双方染色体异常，这是引起胚胎染色体异常的重要原因[1]。染色体异常分为数目和结构异常，其中，以后者较为常见。常见的染色体异常为染色体易位，包括相互易位和罗伯逊易位，其次为染色体嵌合和倒位。上述的染色体变异不一定会引起遗传物质的改变，进而影响个体的生存，但在染色体减数分裂期间可能会产生染色体不平衡的配子，从而导致自然流产、死胎或新生儿先天性缺陷。该研究通过对1 123对复发性流产夫妇的染色体核型进行分析，旨在为复发性流产夫妇的遗传咨询及临床治疗进行指导。

1　材料与方法

1.1病例资料无菌环境下收集2010年1月～2017年4月就诊于安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心门诊的1 123对RSA患者夫妇的外周静脉血，对其进行染色体核型分析。标本收集均取得患者同意。

1.2检测方法无菌环境下抽取夫妻双方静脉血，迅速与适量肝素混匀抗凝，接种于外周血淋巴细胞培养基中，在生长因子-植物凝集素作用下在37 ℃恒温箱中培养72 h，获得分裂相细胞，选择分散良好长度适中的分裂相进行观察及配对，光学显微镜下观察分析核型。根据人类细胞遗传学所描述的染色体特征对染色体进行命名。

2　结果

2.1各类异常染色体核型所占比例本研究对1 123对复发性夫妇进行染色体核型检测，其中有78对夫妇存在染色体异常，在染色体异常的患者中，数目异常有4例(5%)，结构异常有74例(95%)。在结构异常的患者中，相互易位有61例(78%)，罗氏易位有10例(13%)，倒位有3例(4%)。见图1。

2.2各种异常染色体类型的例数及性别分布将染色体异常的患者按性别分类，相互易位的女性患者有36例，男性25例，罗氏易位的男性患者8例，女性2例，倒位的女性患者1例，男性2例，数目异常的女性患者3例，男性1例，见图2。

图1　各类异常染色体核型所占比例

图2　各种异常染色体类型的例数及性别分布

2.3复发性流产夫妇异常染色体检测结果本研究对1 123对复发性夫妇进行染色体核型检测，这些患者的女性平均年龄是(28.95±4.40)岁，男性平均年龄是(30.55±4.89)岁。其中有78对夫妇存在染色体异常，这些染色体异常夫妇中，女性平均年龄是(27.73±3.99)岁，男性平均年龄是(30.12±5.25)岁，染色体倒位有3例，发生在1，12及Y染色体上；罗氏易位有10例，其中9例在13和14号染色体上；相互易位有61例，主要在2号染色体上，其次是4号、14号、7号及18号染色体上；染色体数目异常有4例，其中3例是额外未知起源的染色体，在7号、13号及22号染色体上，1例为47，XXX。见表1。

2.4各类染色体多态性的检出率1 123对夫妻中，共检出染色体多态性316例。在复发性流产夫妇中的检出率为28.14%。316例染色体多态性中，1号染色体qh+178例，检出率为15.85%；9号染色体qh+5例，检出率为0.45%；16号染色体qh+7例，检出率为0.62%；D/G组染色体变异45例，检出率为4.01%；大Y71例，检出率为6.32%，inv(9)10例，检出率为0.89%。见表2。

表2　各类染色体多态性的检出率

2.5流产次数与染色体异常率的关系将1 123对复发性流产患者按流产次数分类，发生2次、3次及以上的患者的比例分别为78%(876例)、18%(204例)、4%(43例)，各组的染色体异常率分别为5.60%(49/876)、11.27%(23/204)、13.95%(6/43)，各组间差异有统计学意义。见表3。

表3　流产次数与染色体异常率的关系

3　讨论

染色体异常包括结构及数目异常，是引起复发性流产的常见原因。研究[3]表明,复发性流产患者中约3%～5%的夫妇存在染色体异常，而一般人群中染色体异常发生率为0.13%～0.15%。本研究分析了1 123对复发性流产夫妇染色体核型，其中染色体异常的夫妇有78对，染色体异常率为3.45%, 以染色体易位和倒位多见, 研究[4-5]显示复发性流产夫妇中染色体异常的发生率为3%～4%，本研究结果与之一致。而El-Dahtory et al[6]研究报道的复发性流产中染色体异常率为6%～8%，明显高于本研究的比例。世界各地研究所报道的染色体异常率差异较大，从3%至18%不等，这可能与人种及样本量的大小有关[7]。同时本研究显示染色体结构异常和数目异常的比例分别为95%和5%，结构异常明显高于数目异常，这与Turki et al[8]的研究结果一致。

本研究显示染色体倒位者3例，发生在1号、12号及Y染色体上，染色体倒位是引起复发性流产发生的常见原因之一。倒位一般无基因数量的增减，因此携带者一般表型正常，但由于基因顺序发生变化，可能发生位置效应。染色体倒位者的生殖细胞在减数分裂过程中，在同源染色体联会时，会产生1个倒位环。而同源染色体发生重组后产生4种配子，其中1种配子完全正常，1种配子为倒位携带者，其他配子为带有部分重复及部分缺失的重组染色体,因而导致RSA等不良妊娠结局。平衡易位包括相互易位和罗氏易位。平衡易位在一般人群中的发生率为0.195%,我国人群中发生率为0.47%[9]。本研究中，平衡易位发生率为3.16%，高于一般人群的发生率。相互易位在群体中的发生率为 1/500，在不良孕产史中所占比例最大。本研究检出相互易位61例，检出率为 2.27%，在染色体异常中所占比例最大，为78.21%。以2号、 4号、14号、7号及10号染色体的异常最为常见，这与文献[10]报道相一致。相互易位携带者的生殖细胞在减数分裂过程中，可形成18种配子，其中一种正常，一种为平衡易位携带者，其余16种均为不同类型的染色体不平衡，这种不平衡易位染色体配子与正常配子结合后，产生不平衡易位的胚胎进而导致流产等的发生。罗伯逊易位又称为罗氏易位， 两条近端着丝粒染色体在着丝粒处或其附近发生断裂，然后形成两条衍生染色体。一条由两条染色体的长臂构成，几乎包含全部遗传物质；而另一条由两条染色体的短臂构成小染色体，小染色体由于缺乏着丝粒或因几乎全由异染色质组成，因此常丢失。罗氏易位的携带者尽管只有45条染色体，除偶有男性不育外，没有异常表型。这是因为易位染色体几乎包括了全部的遗传物质。罗氏易位在一般人群中的发病率为 0.12%，本研究显示罗氏易位检出率为 0.31%，主要发生在13、14号染色体，这与魏莉 等[11]报道相一致。罗氏易位携带者在减数分裂过程中可形成6种配子，其中1种正常，1种平衡易位，其余均不正常配子，这种不正常配子与正常配子结合后，产生染色体异常的胚胎进而导致流产等的发生。本研究显示，相互易位的女性患者有36例，男性25例，罗氏易位的男性患者8例，女性2例，女性患者较男性多，这与研究[12-13]结果一致。文献[11]报道女性平衡易位发生频率是男性的2倍，核型为性染色体二体型的精子较正常精子活动力差、 畸形率高，较易在受精前即被淘汰，而卵子则无此淘汰机制及选择机会，因此携带有异常核型的卵子较易受精，从而导致异常胚胎及流产的发生。

染色体多态性是生物物种内各个体之间的正常变异，表现为同源染色体( homologous chromosome，HC)结构和带纹强度的差异，主要包括9号染色体倒位，D、G组染色体变异和Y染色体长度变异以及 1、9、16号染色体着丝粒和次缢痕增大等。本研究检出染色体多态性316例，其中Y染色体变异检出71例, 1、9、16号染色体变异分别检出178例、5例、7例，D/G组变异检出46例。染色体多态性多表现在不含有结构基因，没有转录活性的含有高度重复DNA的部位，不会影响配子的产生引起复发性流产。但又有研究[12]表明，复发性流产的患者中，染色体多态性的发生率高于正常人群，差异有统计学意义。因此，染色体多态性与反复流产是否存在联系，需要进一步扩大样本量进行研究。

关于流产次数与复发性流产夫妇染色体异常率的关系目前存在争议。国际上对于自然流产几次才建议做染色体核型检查尚没有统一标准。Kochhar et al[14]对788例自然流产患者中自然流产2次、3次、4次夫妇的染色体异常构成比进行统计学分析，差异无统计学意义。刘蓝泽 等[15]也研究分析了1784对自然流产夫妇的染色体核型，将流产2次组、≥3次组之间染色体异常构成比进行统计学分析，差异无统计学意义。而郭伊荃 等[16]发现随着流产次数的增加，染色体核型异常的检出率也随之增加，差异有统计学意义。本研究显示，随着流产次数的增加，染色体异常的发生率越高，差异具有统计学意义。

综上所述，染色体异常是引起复发性流产的重要原因之一，因此复发性流产患者应常规行染色体核型检查，检出染色体异常的患者，应接受遗传咨询，通过胚胎移植前遗传学诊断避免自然流产的发生。再次妊娠后应行羊水穿刺进行染色体检查，选择染色体正常或与亲代相同的平衡易位携带者的胎儿，如胎儿染色体发现新的异常或为不平衡携带者，应及早终止妊娠，以减少染色体异常患儿的出生，对优生优育有重要的意义。