开放与微创经椎间孔椎体间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的效果比较

殷榛， 孙继芾， 柯荣军， 黄永辉，*

(1. 江苏大学附属医院骨二科, 江苏 镇江 212001； 2. 解放军359医院脊柱外科, 江苏 镇江 212001)

在以往治疗单节段腰椎退行性疾病的手术方法中，开放经椎间孔腰椎椎体间融合术(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open TLIF)是标准术式之一。针对传统后入路开放腰椎减压融合术创伤大不利于术后恢复的缺点，1982年Harms等[1]提出TLIF术式。相比经后路椎体间融合术，TLIF具有减少神经根牵拉及硬膜囊损伤，保留棘突和棘间韧带完整性等优点，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。然而TLIF手术仍存在开放腰椎后路手术类似的问题，比如椎旁软组织损伤大、术中出血量较多。因此，如何改良TLIF手术，使之成为损伤更小、疗效更好的技术成为研究热点。2003年，Foley等[2]首次报道了微创经椎间孔椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗腰椎退行性疾病。MIS-TLIF沿多裂肌及最长肌间隙钝性分离椎旁肌肉及经皮椎弓根螺钉固定，理论上避免了大范围的软组织及椎旁肌肉撕脱。相较传统TLIF手术，MIS-TLIF具有手术创伤小、出血量少及术后腰背部疼痛轻等特点[3]。相较于单纯的X线检查，CT平扫能更准确地观察椎体间植骨融合情况，具有更高的准确性[4]。本研究回顾性分析采用两种术式治疗的单节段腰椎退行性疾病患者的临床资料和影像学资料，比较两种术式的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年6月因腰椎退行性疾病(包括单纯腰椎管狭窄、腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出或腰椎管狭窄合并滑脱不稳)在我院行单节段腰椎减压融合术的患者。纳入条件包括 ① 有腰腿痛伴或不伴单侧或双侧下肢麻木、间歇性跛行症状者； ② 严格保守治疗3个月以上无效； ③ 病史、体征及影像学资料支持仅需单节段手术且腰椎滑脱在Ⅱ度以下； ④ 手术均由同一组高年资主任医师完成。排除条件包括 ① 肥胖(BMI>28 kg/m2)； ② 凝血常规异常或者术前长期口服抗凝药； ③ 严重骨质疏松； ④ 同时伴有心脑血管疾病及糖尿病等多种疾病。 ⑤ 需手术节段曾进行过其他手术。所有患者均在术前被告知两种手术方式的优缺点(创伤、手术时间、费用等)，由患者及家属自行选择手术方式并签署同意书。

满足上述条件的45例患者纳入本研究，微创组18例，男7例，女11例，年龄40～75岁，平均(57.9±10.8)岁，其中病变位于L4/5节段8例，L5/S1节段10例。开放组27例，男16例，女11例，年龄28～80岁，平均(55.1±11.6)岁，其中病变位于L4/5节段7例，L5/S1节段20例。

1.2 手术方式

1.2.1 MIS-TLIF手术 患者全身麻醉后取俯卧位，术前在C臂透视辅助下行手术节段中线及椎弓根体表定位，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置，在上下椎弓根外侧的连线中点上做长约2 cm手术切口。切开皮肤、肌肉及深筋膜后，沿多裂肌与最长肌肌间隙钝性分离椎旁肌肉，插入KT-Ⅱ型扩张通道(山东冠龙医疗用品有限公司)，撑开撑开器后固定通道，显露椎板及小关节，连接冷光源，直视下咬除部分上下椎板、黄韧带及部分小关节，探查椎管及神经根，切除椎间盘，清理椎间隙，刮除软骨终板，将咬除的部分椎板及小关节修成小骨粒，置入合适大小椎间融合器，沿椎弓根螺钉导针攻丝后拧入椎弓根螺钉，置入连接棒，抱紧固定，透视见融合器位置好、固定满意后，双侧放置引流管，关闭切口。

1.2.2 传统TLIF手术 患者全身麻醉后取俯卧位，C臂透视辅助下定位手术节段，取正中切口，长约8～10 cm，逐层切开，显露相应椎体两侧椎板、横突及上下关节突，行椎弓根钉固定，咬除上关节突的内侧1/3和下关节突开窗进入椎间隙，切除病变椎间盘组织及游离髓核，刮除软骨终板，置入钛棒，稍撑开后于椎间隙中植入部分自体骨粒后压紧，将剩余的碎骨块置入椎间融合器，植入椎间隙，透视见位置、深度合适后，松一侧螺帽后拧紧，以压紧植骨骨粒，再次透视见减压、植骨、固定满意后，双侧放置引流管，关闭切口。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛评分标准 采取视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)评估患者术前、术后1周腰腿部疼痛程度。术后3个月、1年门诊定期随访，随访时采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者术后改善情况。

1.3.2 影像学标准 术后1年时复查腰椎正侧位X线及CT评估腰椎融合程度,运用Bridwell分级标准[5]评估X线片中融合等级，Ⅰ级：椎间隙完全融合伴骨小梁重建；Ⅱ级：融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级：融合间隙无变化，但出现透明带。Ⅳ级：手术间隙未融合，伴椎间隙塌陷和吸收。以Brantigan评分标准[6]评估腰椎CT融合程度，0分：椎间隙上下部分未连接，高度丢失及植骨吸收；1分：上下部分未连接，但骨量较术后即刻植骨量多；2分：上下部分连接≥50%，但仍有较多量透光线；3分：融合良好但仍有少量透光线；4分：完全融合。≥3分视为融合。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。两组患者年龄、手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI等计量资料比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。两组患者性别比例、手术节段比例及椎间融合率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者性别构成、年龄、手术节段比例、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；微创组的切口长度、术中出血量、术后引流量均明显小于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床疗效评估

术前两组患者腰痛及腿痛VAS评分、ODI间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周及3个月时腰痛VAS评分微创组优于开放组(P<0.05)，术后1周、3个月时两组腿痛VAS评分及术后3个月ODI间无明显差异；末次随访两组腰痛、腿痛VAS及ODI无明显差异(P>0.05)。见表2。

末次随访X线按Bridwell分级，微创组Ⅰ级8例、Ⅱ级10例，开放组Ⅰ级15例、Ⅱ级12例，两组分级差异无统计学意义(χ2=0.53，P>0.05)。腰椎CT显示Brantigan评分：开放组≥3分25例，植骨融合率92.6%(图1)；微创组≥3分16例，植骨融合率88.9%(图2)，两组椎间植骨融合率差异无统计学意义(χ2=0.18，P>0.05)。

2.3 并发症

两组共45例患者术中均未发生神经根损伤、硬膜囊破裂等并发症。开放组1例患者手术后第3天出现手术切口红肿渗液，经抗生素治疗、常规换药、射频理疗后切口愈合。两组均无椎间隙感染，随访期间无椎弓根螺钉、连接棒断裂。

表2 微创组与开放组临床疗效比较

A：术前腰椎侧位片，示L1-5各椎体边缘明显增生，L4/5椎间隙变窄； B：传统开放术后腰椎侧位片，示L4/5椎间融合内固定术后改变；C、D：术后1年随访CT二维重建，示内固定在位，L4/5椎间已有骨性融合

A：术前腰椎侧位片，示腰椎椎体排列有序，部分椎体边缘见骨质稍增生；B：微创术后腰椎侧位片，示L4/5椎间融合内固定术后改变；C、D：末次随访CT二维重建，示内固定在位，L4/5椎间可见骨性融合

3 讨论

单节段腰椎退行性疾病患者由于退变导致的椎间隙狭窄、黄韧带增生钙化，椎间盘向侧方突入侧隐窝压迫神经根从而出现腰腿痛，甚至进一步恶化出现间歇性跛行等症状，经严格保守治疗无效后，通常需手术治疗[7]。TLIF手术相比后入路开放腰椎减压融合术，其手术入路位于上位神经根下方，且在硬膜囊外侧，可以减少对椎管内的侵入、神经根的牵拉及硬膜囊损伤，保留棘突和棘间韧带完整性，维持了脊柱的稳定性，降低了术后并发症的发生率[8-9]。TLIF术式自被提出以来，经过不断发展，凭借手术视野清晰、植骨融合率高等优点，已成为治疗单节段腰椎退行性疾病的常用术式。在Salehi等[10]的研究中，TLIF手术被认为是安全可靠的获得腰椎融合的方法，患者满意率达83.5%。但是，TLIF手术需要对椎旁肌肉进行广泛剥离及术中长时间的牵拉，容易导致肌肉去神经化、术后残留腰背部疼痛以及对血管再生的损伤[11]。

MIS-TLIF手术采取旁正中切口，沿多裂肌及最长肌间隙钝性分离椎旁肌肉及经皮椎弓根螺钉固定，从而减少了软组织的牵拉。Kim等[12]研究发现，经皮置入椎弓根螺钉可以较好地保留椎旁肌肉功能，减少损伤。另外多个研究[13-15]显示MIS-TLIF手术所采用的经皮椎弓根技术，在置钉准确性上相比传统开放置钉具有优势。

本组结果表明，微创组手术患者术后腰背部疼痛明显优于开放组，可能是因为在扩张通道撑开肌肉间隙的过程中，未打乱肌纤维的排列顺序，术后肌纤维之间不容易形成瘢痕组织，因此降低了术后腰背部疼痛发生率[16]。但是，微创手术也有局限性，其手术视野较小，不如开放手术，并且学习曲线陡峭[17]，要求手术者对腰椎解剖有着深刻的理解并熟练掌握通过通道行减压、植骨内固定技术，因此，对于多个平面的腰椎管狭窄、Ⅱ度及以上腰椎滑脱等采用微创手术难度较大。且MIS-TLIF手术在通道下进行，植骨量较少，其椎间融合率一直存在争议。郑杨等[18]研究发现，可能是由于众多学者采用的方法不同，X线评估椎间植骨融合率的假阳性率及假阴性率均较高；而CT判定椎间植骨是否融合的假阳性率及假阴性率均低于单纯X线检查，且CT平扫可以很好地解决由于髂骨抵挡X线无法观察到L5/S1节段椎间植骨融合的问题。

微创手术是未来脊柱外科治疗腰椎疾病新的方向，术前完善的影像学检查及完整、仔细的查体有助于明确责任间隙和受压范围，这是在微创手术视野受限的前提下，实现精准减压、减少创伤的关键。在微创手术操作过程中，结合我们的临床经验，有以下4点较为重要： ① 皮肤切口可略大于扩张通道直径，因为扩张通道显露空间有限，在置入椎弓根螺钉时，应尽量避免破坏脊柱正常解剖结构，这时不强求在通道下操作，可借助椎板拉钩显露手术区域； ② 术前在X线引导下准确定位，切开皮肤及筋膜后，可用手指钝性分离肌间隙再置入扩张通道，可提高准确性； ③ 手术节段椎间隙植骨，我们采用的是双侧减压所取得的颗粒骨，数量完全可以满足椎间植骨量，不需要额外从髂骨取骨； ④ 由于通道下操作视野受限，通道撤出前应对椎管内进行严格彻底的止血，并确认神经根周围没有软组织或骨性结构卡压以避免神经损伤。

本组病例术后1年随访时，微创组与开放组手术患者腰椎融合率无明显差异，但微创组在术后1周和3个月时腰痛VAS评分上优于开放组，并在术中出血及术后引流量上均优于开放组。这说明微创手术在腰椎间隙减压、固定及融合上可以达到与开放手术相近的疗效，而在减轻术后腰背部疼痛，控制术中、术后出血量方面优于开放手术。但本研究样本量较小且随访时间不长，仍需要大样本病例及远期随访，并且肌肉损伤情况还有待量化性生物及影像学指标评估。

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