糖尿病合并肺结核患者中血糖控制的价值探讨△

张 颖 朱惠敏 张培泽 付 亮 蒋 静

(深圳市第三人民医院内分泌科 深圳 518112)

糖尿病属于一种具有较高发病率的慢性疾病，近几年，其发病率逐渐呈现增长趋势，对于糖尿病患者而言，由于其免疫功能的不断降低，就会对患者的机体代谢产生障碍，因此，就会导致患者发生肺结核[1]。这两种疾病会相互影响，并导致患者的病情加重，同时，也会加重治疗的难度，因此，对患者的血糖进行控制至关重要，但血糖到底控制在何种范围可以到达最大获益，目前并不明确。为此，回顾性分析我院2016年1月～2017年7月期间住院的96例2型糖尿病合并肺结核初治患者，对治疗中患者的血糖控制对治疗效果与作用进行评价，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月～2017年7月期间住院的96例2型糖尿病合并肺结核初治涂阳患者，本次试验患者诊断均符合2型糖尿病(参照1999年WHO制定的诊断标准[2])合并肺结核初治涂阳(参照肺结核诊断和治疗指南[3])的诊断标准。排除标准：(1)精神病患者、孕妇、哺乳期妇女、艾滋病、肝炎、风湿免疫系统疾病等特殊人群；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)严重心、肝、肾、脑等脏器功能障碍者。

1.2 方法

降血糖方案均根据患者血糖情况予以胰岛素(甘精胰岛素、门冬胰岛素、诺和锐30)或者口服降糖治疗(二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、格列齐特片)，所有患者均在结核专科医生的指导下给规律持续的抗结核治疗。分析患者一般情况：年龄、糖尿病病程、慢性并发症(微血管、大血管、神经病变)、急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷)、糖化血红蛋白、空腹血糖；治疗3月时患者的糖化血红蛋白、痰培养、肺部CT情况。按照治疗3月时的糖化血红蛋白分为严格控制组(以下简称严控组)：糖化血红蛋白≤6.5%；良好组：6.5%<糖化血红蛋白≤7%；不佳组：糖化血红蛋白>7%。记录患者近1月低血糖发作人次(包括严重低血糖、症状性低血糖，无症状性低血糖，标准参照2010年糖尿病防治指南[2])。

1.3 评价指标

血糖严格控制组及良好组、不佳组治疗3月时的痰菌转阴率、肺部CT病灶吸收情况；对比3组患者低血糖发生率的差异。

1.4 疗效评价标准

(1)痰菌转阴率；(2)肺部病灶吸收情况：良好：肺内病变吸收1/2及以上者，空洞缩小；好转：肺内病变吸收不足1/2，空洞缩小；良好加好转为有效；无效：病灶无改变或增大或出现新的病灶、空洞无缩小；(3)低血糖发生人次。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者一般资料

表1 3组患者一般资料

组别例数年龄(岁)糖尿病病程(年)慢性并发症急性并发症糖化血红蛋白空腹血糖严控组2542.69±6.313±1.5318.5±1.48±2.4良好组3048.45±8.133.5±1.21079.5±2.18.5±3.2不佳组3247.12±10.1810±5.320510.1±1.910.1±2.9

2.2 治疗3月时痰菌转阴率、低血糖发生率

通过对3组患者的痰菌阴性率及低血糖发生率进行比较，严格控制组及良好组的痰菌阴性率优于不佳组，其数据对比具有统计学意义(P<0.05)，严控组及良好组痰菌阴性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。严格组低血糖发生率明显高于良好组、不佳组，严控组与良好组差异有统计学意义(P<0.05)，良好组与不佳组低血糖发生率差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表2。

表2 3组患者痰菌转阴率及低血糖发生率(n,%)

注：痰菌转阴率：严控组与良好组χ2=2.765；严控组与不佳组χ2=58.913；良好组与不佳组χ2=42.846；低血糖发生人次：严控组与良好组χ2=28.892；严控组与不佳组χ2=42.747；良好组与不佳组χ2=1.663。

2.3 3组患者肺部病灶吸收情况对比

通过对3组患者的肺部CT病灶吸收情况对比，严格控制组及良好组病灶吸收情况明显优于不佳组，数据对比差异具有统计学意义(P<0.05)，严格控制组与良好组相较差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表3。

表3 肺部CT病灶吸收情况对比

分组例数良好有效无效有效率严控组2518(72.00)5(20.00)2(8.00)23(92.00)良好组3014(46.67)11(36.67)5(16.67)25(83.33)不佳组327(21.87)5(15.63)20(62.50)11(37.50)

注：严控组与良好组χ2=3.703；严控组与不佳组χ2=65.033；良好组与不佳组χ2=43.182。

3 讨论

我国是结核病高负担国家之一，肺结核是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的机会性感染之一，DM患者肺结核病患病率为非DM患者的3～6倍。糖尿病的发病率在逐年上升，给肺结核的控制带来了巨大的挑战，糖尿病与肺结核可相互影响，肺结核患者的慢性消耗可导致营养不良及胰岛功能受损，以及影响机体对胰岛素的敏感性，导致血糖较一般糖尿病患者水平更高，也更难控制[4]。本研究通过对患者的一般资料分析发现，患者糖尿病病程长、治疗前糖化血红蛋白及空腹血糖均明显升高，血糖控制不佳组患者的血糖水平、并发症出现的情况均较血糖控制组增加。既往已有多个研究表明血糖的控制情况直接关系到肺结核的控制效果[5～6]，本研究也证实严格血糖控制组及良好组痰菌阴性率，肺部病灶吸收情况优于不佳组，其数据对比差异有统计学意义(P<0.05)。

目前已知患者的血糖控制可明显提高肺结核的治疗效果，但具体控制范围并未达到共识。王科文[7]等研究表明，空腹血糖<7mmol/l，餐后2h血糖<10mmol/l；周洁[8]的研究表明，空腹血糖4.4～6mmol/l，餐后2h血糖4.4～8mmol/l，糖化血红蛋白<6.5%，肺结核病情可得到良好控制。而目前我国2型糖尿病理想的综合目标视患者的年龄、并发症、合并症等不同而异， 糖化血红蛋白是反应血糖控制水平的主要指标，因此本文血糖控制的情况主要以糖化血红蛋白来代表。我国指南规定，一般情况下，糖化血红蛋白的控制目标应<7%，对于糖尿病合并肺结核患者进一步的血糖控制能否带来更多获益呢？本研究发现，更加严格的血糖控制，糖化血红蛋白<6.5%，治疗3月时患者痰菌阴性率，肺部病灶吸收情况差异无统计学意义，而严格控制组发生低血糖的风险更高。对于血糖的严格控制，虽然高血糖得到迅速改善，但过度严格和较快血糖控制控制带来的低血糖事件可能造成心脑血管事件相关死亡率升高，我国的指南建议对患者不同的病情进行不同血糖管理目标的控制[9]。因此，本文建议对不同糖尿病合并肺结核患者需综合评估患者的病情而制定降糖的目标，对于年轻人、糖尿病病程短、未出现严重并发症的患者需更加严格控制血糖，而老年人、病程长、心脑血管并发症多的患者需放宽标准，但仍建议糖化血红蛋白控制在7%。本研究病例数据相对较少，且为回顾性研究，对于合并肺结核的糖尿病患者的最佳血糖控制切点，尚有待进一步的研究。

综上所述，2型糖尿病合并肺结核患者血糖控制目标建议参照糖化血红蛋白≤7%，是否需要更加严格控制需根据患者年龄、病程及并发症情况综合判断。

1 潘静.肺结核合并糖尿病患者的临床治疗分析.中国现代医生,2017,55(33):76～78.

2 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).中国医学前沿杂志(电子版),2011,3(6):54～109.

3 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70～74.

4 汪敏,邝浩斌,谭守勇,等.2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖临床观察.山东医药,2016,56(31):49～51.

5 李熙.血糖水平对初治菌阳肺结核合并糖尿病患者抗痨疗效的影响.现代临床医学,2010,36(1):34～35.

6 葛海波,尹小芳.胰岛素泵治疗肺结核合并2型糖尿病的临床疗效.临床肺科杂志,2015,2:216～219.

7 王科文,来力伟,南鹏飞,等.强化血糖控制治疗肺结核合并糖尿病患者疗效分析.临床肺科杂志,2015,2:210～213.

8 周洁.血糖控制对肺结核合并糖尿病患者治疗效果的影响.糖尿病新世界,2017,20(7):62～63.

9 吕庆国,童南伟.《中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读.中国实用内科杂志,2013,33(12):939～942.

收稿日期：2018-03-21