持续质量改进在氢氟酸烧伤患者护理管理中的应用

吴晓霞 张建芬 王新刚 倪良方 叶春江 张元海★

氢氟酸是一种具有强腐蚀性的无机酸，不同于硫酸﹑硝酸和盐酸。有文献报道［1-2］，小面积烧伤即可因氟中毒死亡。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的，强调持续的﹑全程式的质量管理［3］。为提高护理人员对氢氟酸烧伤患者的规范处理，减少氢氟酸烧伤给患者带来的危害，本研究应用CQI方法，制定氢氟酸烧伤患者处理流程，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 氢氟酸是一种具有高度危险性的无机酸，现已被广泛用于化学工业﹑电子制造业﹑玻璃刻蚀﹑冶炼及日常保洁等领域。氢氟酸可通过皮肤黏膜﹑消化道﹑呼吸道等途径进入人体，不但对局部组织具有强烈的腐蚀作用，还可引起全身毒性反应。氢氟酸的致伤机制主要与氢离子的释放和氟离子的大量吸收有关。首先高浓度的氢氟酸，与强酸类似，可以释放出较高浓度的氢离子引起暴露部位的蛋白凝固变性从而导致直接的组织损伤，而低浓度的氢氟酸属于弱酸，接触部位局部的组织损伤常不明显，主要以皮肤红斑为主；而分子形式的氢氟酸具有较强的组织穿透性，侵入皮下组织后，可以释放出大量的氟离子，消耗组织内的钙离子﹑镁离子，引起局部剧烈疼痛﹑细胞及软组织坏死，深及骨质导致骨组织脱钙坏死。典型的氢氟酸烧伤皮损表现为创面边界不清﹑呈进行性加深等。氟离子还可以被吸收进入血液循环，引起严重的钙﹑镁﹑钾等电解质紊乱，严重者可因心律失常而致死。另外，机体钙离子的大量消耗，可引起凝血功能障碍，因此氢氟酸烧伤患者容易合并出血［2］。氢氟酸烧伤后的急诊处理原则，基本上符合化学性损伤的处理原则，即移除化学物质，治疗全身中毒症状，全身支持治疗，针对不同化学物质采取针对性治疗措施，化学烧伤局部的处理［4］。但由于氢氟酸致伤的特殊性，暴露局部的处理显得尤为重要，其治疗的关键原则是及时阻断氢氟酸的继续吸收及氟离子的进行性损害，从而可有效阻止创面进行性加深﹑局部疼痛，避免氢氟酸导致全身毒性损害等［5-6］。

改进前：2010年7月至2012年6月共收治氢氟酸烧伤的患者58例，其中男50例，女8例，年龄20～58岁，职业性接触伤45例，生活伤13例，入院时间为伤后0.5h～8d。改进后：2012年7月至2014年6月共收治氢氟酸烧伤的患者63例，其中男57例，女6例；年龄17～55岁，职业性接触伤54例，生活伤9例，入院时间为伤后0.5h～6d。两组性别﹑年龄﹑烧伤深度﹑创面面积等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）成立CQI小组：小组成员包括护理部主任﹑烧伤科主任﹑护士长﹑护理组长﹑高年资责任护士共6人。主要职责为：对2010年至2012年氢氟酸烧伤患者就诊过程中存在问题进行原因分析﹑提出改进措施﹑制定预期目标，持续质量控制。（2）存在的问题及原因分析：①治疗措施随意性较大，缺乏具有指导性的规范化治疗流程。②护理操作不够规范，血管穿刺技术有待提高。③患者的疼痛管理不到位。④护士分工不明确﹑抢救环节衔接不畅。⑤抢救的物品﹑药品准备不足。

1.3 制定并实施整改措施 （1）组织全科护士理论知识学习。请科主任授课氢氟酸烧伤的基础知识及急症处理等相关知识的学习，护士长授课护理急救的相关知识，包括凝胶外用﹑动脉灌注和区域性静脉灌注的治疗﹑护理操作方法及注意事项，会后将上课内容以PPT的形式发在科室的微信群中，方便护士在业务时间也可以进行学习。所有理论知识授课结束后，可采用晨间提问﹑纸质考试的方法检阅学习的效果。增加疾病查房及疑难病例的讨论频次，让护士学会理论结合实际，提高护士观察病情﹑分析病情﹑理解治疗﹑判断效果的能力。（2）加强动脉穿刺技术。依据《常用临床护理技术规范》修订并细化操作流程，安排科室总带教进示教，方法为采用“一字”定位法，顺血流方向进行穿刺，请全科护士观看示教并进行练习，并请护士们进行经验交流，请高年资护士手把手传授自己的心得和体会，帮助护士们共同提高动脉穿刺的成功率。（3）进一步规范区域性静脉灌注操作步骤，对全科护士进行气压止血带的使用方法进行培训。该操作方法简单，但需要注意，其是经静脉途径逆血流方向给药，须将患肢驱血充分后在前臂绑扎止血带，灌注结束后止血带放气要从肢体的近端向远端呈阶梯型分段松解。（4）规范疼痛的管理。疼痛评定方法采用视觉模拟分法（VAS），即在纸上划一条长10cm的直线，左端为0表示“无痛”，右端为10表示“疼痛最大值”，中间部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面标记出最能代表其疼痛程度的点，直线左端至该点之间的距离即为该患者的疼痛程度，再按1cm等同于1分进行计分。为保证疼痛评分的准确性，评分时须注意，每一次评分时，必须把前一次评分盖掉，避免患者参照前面一次的数值，不能表达真实的感受。葡萄糖酸钙凝胶外敷创面4h后进行一次疼痛评分。若疼痛评分≥3分，则改为10%葡萄糖酸钙灌注治疗。（5）开展回顾性情景演练。在每次氢氟酸烧伤患者急救后召开回顾性讨论会，由所有参与急救的医护人员回顾现场情况，总结急救中好的经验，并查找出存在的问题和不足，最后通过全体讨论。针对以上情况，综合国内外同行的先进经验，结合自身实际，通过全科讨论，制定出氢氟酸烧伤的治疗流程。

1.4 评价方法 总结氢氟酸烧伤患者急救护理过程中出现的质量问题，按创面平均愈合时间﹑患者家属及单位满意度﹑手术例数比﹑护士理论知识和操作技能成绩等几方面进行分类，比较实施过CQI前后存在此类质量问题的情况。患者家属及单位满意度调查，其中满意计5分﹑一般计3分﹑不满意计1分，不满意者可自愿说明原因。

2 结果

对CQI前后的创面平均愈合时间﹑患者家属及单位满意度﹑手术例数比﹑护士理论知识和操作技能成绩应用统计学方法进行分析比较。结果表明CQI后创面平均愈合时间明显缩短，患者家属及单位满意度较前明显提高﹑手术例数比明显减少﹑护士理论知识和操作技能成绩护士理论知识和操作技能成绩较前有明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CQI前后相关情况比较（）

表1 CQI前后相关情况比较（）

护士理论知识和操作技能成绩（分）CQI前 （15.7±4.2） 3.56±2.34 19 63.32±4.14 CQI后 （10.3±3.1） 4.48±1.56 7 82.86±3.28时段 创面平均愈合时间（d）家属的满意度（分）手术例数比（%）

3 讨论

CQI是质量管理体系当中的一种重要方法，作为一种持续性的研究，CQI不但强调质量，而且重视过程中的改进，不断使质量达到更优﹑更高标准。通过对护理过程进行全面的监督与控制，实现对护理质量管理水平的提高。氢氟酸烧伤有其特点和潜在危险性，小面积烧伤若处理不慎或延误诊治即可导致死亡。氢氟酸烧伤治疗的关键是尽可能减少氟离子从创面吸收及灭活氟离子。葡萄糖酸钙作为氟离子的拮抗剂，可使钙离子与氟离子结合形成不溶性的氟化钙，从而阻断氟离子的毒性作用。氢氟酸烧伤的治疗强调时效性，越早开始救治患者成功的希望越大。治疗和护理工作应尽快进行，组织分工明确，护理配合到位，对病情的发展更有充分的估计。将CQI应用于氢氟酸烧伤患者的急救护理，通过对CQI实施前后创面平均愈合时间﹑患者家属及单位满意度﹑手术例数比﹑护士理论知识和操作技能成绩，发现CQI在氢氟酸烧伤患者的急救护理中的应用取得了较好的效果。

本资料从管理层面上查找分析氢氟酸急救护理中存在的问题，并针对存在的问题制定了相应的措施，协同医生共同制订治疗流程，对临床诊治指导作用是肯定的，并规范了氢氟酸烧伤患者的治疗策略，避免了之前的治疗措施采用时较为随意的不足，同时通过培训和考核，加强治疗技术规范操作。实践证明，通过治疗及护理措施的改进，显著缩短了氢氟酸烧伤患者的治疗时间，提高了治疗的效果和质量［14］，减轻患者的痛苦及费用的负担，整个急救过程充分体现以患者为中心的理念，明显提高了患者家属及单位的满意度，使医患之间的关系更加和谐。

［1］ Hatzifotis M,Williams A,Muller M,et al．Hydrofluoric acid burns．Burns,2004,30(2):156-159．

［2］ 王新刚,张元海,韩春茂．氢氟酸烧伤的致伤机制及其治疗的研究进展．中华急诊医学杂志,2014,23(11):1294-1297．

［3］ 夏雪中．新形式下护理质量管理模式与方法进展概述．中国护理管理,2004,4(2):39-40．

［4］ Palao R,Monge I,Ruiz M,et al．Chemical bums:pathophysiology and treatment．Burns,2010,36(3):295-304．

［5］ 王新刚 张元海,韩春茂． 氢氟酸烧伤的致伤机制及其治疗的研究进展．中华急诊医学杂志,2014,23(11):1295-1297．

［6］ Zhang YH, Han CM, Chen GX, et al．Factors associated with chemical burns in Zhejiang province,China:an epidemiological study ．BMC Public Health,2011,11:746．