急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度及预后分析

高继红 黄云露 周燕飞

急性重症创伤是急诊常见疾病类型，如不及时诊断与救治，致残率﹑病死率较高，急性重症创伤患者多并发创伤性凝血病（TIC），以凝血功能障碍为主要特征，则是导致患者病死率增加的主要原因之一，早期诊断与治疗是成功救治的关键［1-2］。因此分析凝血功能相关指标与急性重症创伤患者疾病严重程度及预后的关系，对于早期准确诊断与治疗﹑预后评估就显得尤为重要。目前，相关文献报道并不多见。本资料针对本院收治的重症创性患者，监测凝血功能各指标变化，并分析其与疾病严重程度关系以及对预后的影响，以此为急性重症创伤患者早期识别诊断﹑对症治疗提供一些有价值参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年4月至2016年3月本院收治的针对性重症创伤患者68例为观察对象，男46例，女22例；年龄18～64岁，平均（35.24±4.21）岁；创伤原因：交通事故32例，高处坠落20例，其他16例；所有患者受伤至入院时间为30min～12h，平均（3.02±0.43）h。根据损伤严重评分（ISS）分为：非危重组（ISS评分≤16分）12例，危重组（ISS评分17～25分）31例，极危重组（ISS评分＞25分）25例；根据预后情况分为存活组56例﹑死亡组12例。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）明确外伤史者。（2）伤后24h内入院者。（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥3分者。（4）急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）≥6分者。排除标准：（1）先天凝血障碍者。（2）既往重要脏器功能障碍者。（3）发病前使用过抗凝﹑抗血小板﹑活化蛋白C等类药物治疗者。（4）恶性肿瘤﹑酗酒史者。

1.3 方法 所有患者入院后送往急诊室立即开放静脉通路，采取急性重症创伤者综合治疗方法，对有手术指征患者及时进行手术治疗，同时给予神经营养﹑脱水﹑肾上腺皮质激素﹑抗生素预防感染等常规治疗。

1.4 样本采集与检测 所有观察对象入院24h内，采集空腹静脉血10ml，分别保存于构椽酸钠凝血试验管2份和EDTAKz抗凝管1 份（北京美科美生物技术开发有限公司提供）。3000r/min离心10min（离心半径3cm）取血浆，采用SysmexCA1500全自动血液凝固分析仪检测凝血酶原时间（PT）参考值9.0～13.0s）﹑部分活化凝血酶原时间（APTT）（参考值26.0～37.0s）﹑纤维蛋白原浓度（FIB）（参考值2.0～4.6g/L）﹑D-二聚体（D-D）（参考值 ＜1.5mg/L），采用日立 700型全自动生化分析仪检测血小板计数（PLT）（参考值100～300×109/L）。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，三组间比较采用方差分析，组间比较采用配对t检验，采用Pearson进行相关性分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组凝血功能相关指标比较 见表1。

表1 四组凝血功能相关指标比较（）

表1 四组凝血功能相关指标比较（）

组别 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）非危重组 12 13.54±1.3232.12±3.41 3.42±0.40 2.56±0.35 196.12±22.14危重组 31 16.52±1.4537.24±4.21 3.11±0.36 7.45±0.98 154.32±16.54极危重组 25 22.12±2.3440.02±4.32 2.12±0.30 19.12±2.32 58.32±6.54 F值 6.543 5.365 3.654 20.145 16.542 P值 0.010 0.012 0.024 ＜0.01 ＜0.01

2.2 存活组与死亡组凝血功能相关指标比较 见表2。

表2 存活组与死亡组凝血功能相关指标比较（）

表2 存活组与死亡组凝血功能相关指标比较（）

组别 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）存活组 56 15.78±2.1233.65±4.21 4.45±0.65 3.92±0.54 188.32±25.14死亡组 12 23.01±2.3152.03±5.45 2.52±0.36 17.65±2.32 54.23±6.45 t值 10.557 13.012 14.215 40.424 18.248 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 APACHEⅡ与凝血指标相关性分析 APACHEⅡ评分与PT﹑APTT﹑D-D呈正相关性（r=0.321，0.654，0.472，0.412，P＜0.05），与FIB﹑PLT呈负相关性（r=-0.324，0.412，P＜0.05）。

3 讨论

随着现代急救医学技术的发展，急诊外科﹑复苏﹑重症监护技术的进步，一定程度减少了急性重症创伤患者致死率﹑致残率，但有文献报道其致死率仍高达25%左右［3］。其中约有30%的急重症患者伴有凝血功能障碍，增加患者死亡风险［4］。Mitra等［5］研究认为，合并凝血功能障碍的急性重症创伤患者死亡风险率是未合并凝血功能障碍患者的3～4倍。

临床常用APACHEⅡ评分判断重症创伤患者疾病严重程度，但指标繁多﹑不易掌握，因此，寻找灵敏度﹑特异度较高的实验室指标对于早期识别﹑判断﹑治疗显得尤为重要。正常情况下，当机体受到严重创伤时，将启动外源性凝血途径，促进止血；当损伤程度超过机体代偿能力时，血液中FIB﹑PLT等即会出现失衡状态，导致凝血功能障碍，但上述指标在常规出血检查时能够反映出患者出血风险，而无法反应血小板功能﹑血栓﹑纤溶活性等信息。刘红升等［6］通过对61例急性重症创伤患者的回顾性分析，报道极危重组（ISS评分＞25分）患者FIB﹑PLT明显低于非危重组（ISS评分≤16分）﹑危重组（ISS评分16～25分），PT﹑APTT﹑D-D明显高于非危重组﹑危重组，提示凝血功能指标与急性重症创伤患者严重程度密度相关，这也可以从两组APACHEⅡ评分比较中得到证实，与本资料结果基本一致。

存活组﹑死亡组凝血功能指标分析表明，死亡组PT﹑APTT明显延长，D-D明显增加，FIB﹑PLT明显降低。李涛［7］通过对死亡组﹑非死亡组入院后1h﹑6h凝血功能相关指标的比较，认为死亡组凝血功能相关指标波动幅度明显高于非死亡组，本资料相关性分析中，急性重症创伤患者APACHEⅡ评分与PT﹑APTT﹑D-D呈正相关，与FIB﹑PLT呈负相关性，说明凝血功能指标与APACHEⅡ评分有较好的匹配性。

本资料结果表明，急性重症创伤患者血清PT﹑APTT﹑FIB﹑D-D﹑PLT等 凝 血 功 能 指 标 与APACHEⅡ评分有良好的相关性，一定程度能够反映急性重症创伤患者的疾病严重程度，也可作为评估患者预后的有效指标。本资料的局限性在于样本数量较少，且未对凝血功能指标进行动态分析，有助于今后扩大样本作进一步的研究。

［1］ 包义君,王鹏飞,陶山伟,等．急性单发性创伤性颅脑损伤术后凝血功能障碍与肝功能异常的相关性．中国医科大学学报,2016,45(3):209-212．

［2］ Tonglet ML,Minon JM,Seidel L,et al．Prehospital identification of trauma patients with early acute coagulopathy and massive bleeding:results of a prospective non-interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score(TICCS)．Crit Care,2014,18(6):648-648．

［3］ 金慧,万鹏,彭娜,等．凝血和血小板功能监测仪在创伤性凝血病早期诊断中的应用评价．中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,9(8):696-701．

［4］ Shenkman B,Budnik I,Iinav Y,et al．Model of trauma-induced coagulopathy including hemodilution,fibrinolysis,acidosis,and hypothermia:Impact on blood coagulation and platelet function．J Trauma Acute Care Surg,2017,82(2):287-292．

［5］ Mitra B,Cameron PA,Mori A,et al．Early prediction of acute traumatic coagulopathy．Resuscitation,2011,82(9):1208-1213．

［6］ 刘红升,王曼,苏琴,等．急性重症创伤患者凝血功能异常的临床意义．创伤外科杂志,2014,16(5):399-402．

［7］ 李涛．重症创伤对冀图功能障碍的影响研究．吉林医学,2015,36(5):959-960．