直背综合征的64排CT征象分析

杨岗 张梅花 余艳凤 张联合★ 王宇翔 曹小倩

直背综合征（SBS）又称为扁胸（平胸）综合征［1］，或鞋匠胸［2］，既往该疾病的影像学诊断主要依靠胸部平片进行测量诊断，随着多排螺旋CT的出现，不但可以进行横断位扫描，而且可以进行矢状位和冠状位重建，可更加准确地测量胸廓前后径﹑左右径等，从而使得诊断更加准确，且能发现胸片不能显示的一些征象。作者回顾性分析了67例SBS64排CT扫描和重建图像，并结合临床相关资料进行分析，以期提高对SBS的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月至2017年5月期间行胸部CT检查的病例（排除有胸廓组成骨骨折﹑肺部严重疾病﹑严重胸膜疾病以及胸部术后等情况患者外）共计1569例，其中男866例，女703例；年龄5～86岁，平均43.8岁。

1.2 胸部扫描方法 采用东芝Aquilion 64排CT，吸气后屏气进行螺旋扫描，扫描范围为肺尖至横膈，得到胸部0.5mm容积数据，然后常规5mm横断位重建﹑5mm矢状位和冠状位重建。

1.3 测量方法 采用宁波明天医网科技公司的eWorldPACS影像工作站中的CT数值测量功能，按下述方法测量胸廓前后径和左右径及胸椎弧度高度：在CT矢状位图像上，选择胸8椎体前缘中部位置，记为A点，测量A点至胸骨后缘水平距离（平行于椎间隙或椎体上缘，如图1），作为胸廓前后径，记为AB；同时做胸4～12椎体前缘的连线，测量A点至该连线的垂直距离作为胸椎曲度弧高，记为AE（如图2）；在CT横断位或冠状位图像上，选择通过膈顶最高点位置，测量左右两侧肋骨内缘间的水平距离（如图3），作为胸廓左右径（横径），记为CD。最后计算AB/CD的比值。

图1 胸廓前后径测量：CT矢状位上，以胸8椎体前缘中点为起点，平行于椎间隙水平的横线，延伸至胸骨后缘。如图中白色横线AB所示

图2 胸椎弧高测量：做胸4～12椎体前缘的连线，测量胸8椎体前缘中点A点至该连线的垂直距离作为胸椎曲度弧高。如图中横行白色短线AE所示

图3 胸廓左右径测量：CT冠状位上，选择通过膈顶最高点位置，测量左右两侧肋骨内缘间的水平距离。如图中白色横线CD所示。

2 结果

共有67例符合SBS诊断标准，男19例，女48例，年龄19～58岁。其中28例因胸闷﹑胸痛﹑咳嗽等就诊，39例为健康体检。

CT征象：67例均显示为胸椎的生理曲度变直，胸廓扁平状，右心室出现不同程度的位置﹑形态改变。胸椎曲度弧高AE为1～12 mm，平均（7±1.16）mm；胸廓前后径AB为66.62～81.33mm，平均（73.41±15.67）mm；胸 廓 左 右 径CD为214.9～258.03mm， 平 均（223.15±19.61）mm；AB/CD比值区间为0.22～0.37，平均（0.31±0.025），其中比值在0.36～0.37之间有38例，比值在0.33～0.35之间有19例，＜0.32有10例。比值在0.36～0.37之间者（38例）：29例为体检发现，9例因咳嗽等原因入院且无心脏不适感；有16例出现心电图的异常，主要表现为ST-T段改变﹑窦性心动过速或过缓，未出现右束支传导阻滞；该组病例均未进行心脏彩超检查；CT上此组有2例出现左心房轻度受压，但心脏未向左侧胸腔移位（如图4）。比值在0.33～0.35之间者（19例）：10例为体检发现，9例因胸闷或咳嗽入院；17例有ST-T段改变﹑窦性心动过速或过缓，3例有右束支部分传导阻滞；5例进行心脏彩超检查，表现为右心室流出道血流量增加，未见二尖瓣脱垂等表现；CT上此组有7例出现左心房受压者而无心脏的移位，6例同时出现左心房受压和心脏向左侧胸腔移位。比值＜0.32者（10例），均有不同的临床症状出现，如胸闷﹑胸痛﹑心悸等；心电图检查均出现ST-T段改变﹑窦性心动过速或过缓，有5例出现右束支部分或完全传导阻滞；8例进行了心脏彩超检查，均提示右心室流出道血流量增加，未见明确的器质性病变；CT检查10例均出现左心房受压表现，另有5例同时出现心脏向左侧胸腔移位，并有不同程度的扁平胸（如图5）。

3 讨论

SBS主要是由于上段胸椎先天性异常或后天发育障碍，胸椎生理曲度变直，胸廓前后径缩短﹑左右径相对增大，从而导致心脏和大血管受压移位，引起心脏血液流动力学改变，产生一系列类似器质性心脏病临床表现的疾病，称为“假性心脏病”［3］。该综合征为一种常染色体显性遗传性疾病，由Rawlings于1960年首次报道［4］。以往报道本病常见于青少年，女性多于男性，本资料也是女性多发，但本资料中19～58岁均可见。其临床表现多样，但无特异性，部分患者无任何不适，可为体检等偶然发现，本组67例中有39例体检发现，有症状的患者主要表现为胸闷﹑心慌﹑憋气等，有作者［2］认为SBS更容易发生二尖瓣脱垂﹑自发性气胸等病症；但本组病例未发现合并有该症状。正由于SBS临床症状的非特异性和众多医务人员对其认识不足，经常导致误诊［5］。

图4 中度SBS患者，男性，23岁。因咳嗽1月入院，无心悸无气急等症状。CT检查横断位显示胸廓呈扁平状，左心房后缘与胸椎紧密接触，但未见明显受压、心脏无移位（图A黑色箭头）。矢状位重建显示胸椎生理曲度变直，胸廓前后径缩小，AB长度约80．58 mm（图B），冠状位重建胸廓横径约257．34 mm（图C），前后径与横径比值约0．31，且矢状位重建显示胸椎弧高缩小，约 3．13 mm（图D）。

图5 重度SBS患者，女性，35岁。因咳嗽2周入院，偶有胸闷、心慌等症状。CT检查横断位显示胸廓呈扁平状，左心房后缘与胸椎紧密接触，呈弧形受压、心房体积缩小，心脏无移位（图A黑色箭头）。矢状位重建显示胸椎生理曲度变直，胸廓前后径缩小，AB长度约68．56 mm（图B），冠状位重建胸廓横径约 237．62 mm（图C），前后径与横径比值约0．29，且矢状位重建显示胸椎弧高缩小，约2．77 mm（图D）。

本组67例检查者中，所有病例均显示为胸椎的生理曲度变直，胸8椎体前缘至胸4～12椎体前缘连线的垂直距离（即胸椎曲度弧高）缩小，其距离为1～12 mm，平均（7±1.16）mm，其中最大者与临界值一致，最小者约1 mm，胸椎前缘连线几乎为直线，与胸骨一起，形成一边缘较直的锐角。胸廓前后径与左右径比值区间为0.22～0.37，平均为（0.31±0.025）。

对本组67例SBS进行分析发现，所有病例都出现了右心室的位置﹑形态变化，38例属于轻度SBS，心脏相关临床症状轻微，CT上仅有2例出现左心房轻度受压，且心脏未向左侧胸腔移位，虽然有16例出现心电图的异常表现，但主要表现为ST-T段改变﹑窦性心动过速或过缓，未出现右束支传导阻滞；CT表现及心电图均提示轻度SBS对心脏的压迫较轻微。19例属于中度SBS，CT检查7例可见左心房受压而无心脏的移位，6例同时出现左心房受压和心脏向左侧胸腔移位，该13例患者均出现了心电图的异常，表现为ST-T段改变﹑窦性心动过速，3例有右束支部分传导阻滞，而本组另外的6例仅出现ST-T段改变﹑窦性心动过速或过缓；5例进行心脏彩超检查，表现为心室流出道血流量增加，未见明确的器质性病变，这些均提示中度SBS对心脏的压迫较严重。10例属于重度SBS，均有不同的临床症状出现，如胸闷﹑胸痛﹑心悸等，CT上10例均出现了左心房受压表现，另有5例同时出现心脏向左侧胸腔移位，心电图检查均出现较为明显的ST-T段改变﹑窦性心动过速，有5例出现右束支部分或完全传导阻滞，8例进行了心脏彩超检查，均提示心室流出道血流量增加，未见明确的器质性病变，这些均提示重度SBS对心脏的压迫严重。总之，SBS的临床症状﹑心电图及心超表现均与CT显示的胸廓和心脏解剖位置发生改变有明显的关联性。由于SBS患者胸廓前后径缩短，首先表现为心脏前缘与胸骨﹑心脏后缘与胸椎之间的间隙缩小，右心室与胸骨﹑左心房与胸椎的接触面增大，严重者可见右心室﹑左心房的受压改变，表现为右心室扁平状改变﹑左心房后缘弧形压迹。由于心脏回心血流量未减少，右心室心腔相对缩小且流出道内径变小，导致心脏彩超检查出现右心室流出道血流量增加；若压迫更为明显，可导致心脏和大血管向前﹑向左移位，右心室和肺动脉紧贴在胸骨后方，随着时间的延长，心室舒张功能受限﹑心室容量减少，继而导致心排出量减少，最后出现右束支的传导阻滞。因此，作者认为CT所显示的心房受压﹑心脏移位表现，可作为SBS的分级参考：轻度，左心房无或轻微受压，无心脏移位；中度，左心房轻度受压和（或）心脏向左侧胸腔轻度移位；重度，左心房明显受压和（或）心脏向左侧胸腔明显移位。

在研究过程中，由于注重对右心室血流量的观察，忽略了如左心房﹑左心室的血流量的变化，从CT显示的信息可见，除了右心室受压出现形态变化外，左心房也有形态变化，甚至左心室也有轻度的形态改变，另外食管的位置也发生了移位。对于这部分病例是否存在左心房﹑左心室流出道血流速度加快﹑进食梗阻等临床症状，将在下一步的研究中给予证实。另外，胸片一般均是站立位拍摄，而CT是卧位检查，因此胸廓的形态也发生一定的变化，其前后径与左右径的比值也有变化，因此，胸部CT的比值与胸片的比值的一致性有待进一步的研究。

［1］ 张二箭,田福利,张宾,等．直背综合征研究近况．中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(13):1511-1513．

［2］ 冯晓源．现代医学影像学．上海:复旦大学出版社,2016:1518．

［3］ 杨东奎,郑雷．直背综合征的临床及X线诊断价值．中国医学影像技术,2008,4(24):634．

［4］ Rawlings MS．The “Straight back” syndrome． A new course of pseudohear．Am J Cardiol,1960,5:333-336．

［5］ 李继华．直背综合征误诊16例分析．中国误诊学杂志,2008,8(14):3483-3484．