冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢的介入护理研究

关筱波

（兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

近年来，介入技术逐渐应用于冠心病的治疗，与传统的外科手术相比较，介入治疗方法具有创伤小、治疗时间短、治疗费用较低、患者依从性较高等优势，已经在各级医疗机构得以广泛开展[1-3]。其中，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治疗冠心病最常用的介入干预方法，而经桡动脉穿刺是PCI最常用的入路。这是因为与股动脉相比较，桡动脉位置更加表浅，周围无重要组织、血管及神经，穿刺后止血方便，术肢功能影响更小，抗凝药物的使用更加灵活，且术后并发症较少[4-6]。经桡动脉穿刺行PCI术后，为避免持续出血影响术后康复，患者需选择止血器行压迫止血，在患者行压迫止血的过程中，术肢水平位置应高于心脏，制动时间在8～12小时以上，若出现出血，制动时间将进一步延长，这就要求医护人员采用各种手段固定患者术肢。

既往临床上针对此类患者术后的术肢护理往往采用衣物、被褥等垫高术肢，或者直接将术肢置于患者腹部。然而，由于患者自身生活习惯及性格特征的影响，往往难以在卧床时长时间保持术肢于固定位置，且患者在变换体位时常常不能保证术肢继续位于心脏水平面上方，某些患者甚至在夜间出现术侧卧位，严重影响术肢血液循环，导致麻木、肿胀、疼痛等，甚至出现瘀斑等循环系统障碍[7-9]。特别是对于合并糖尿病的患者来说，其凝血功能常存在障碍，且血管内皮细胞长期受到糖基化产物的损伤，较一般冠心病患者血管更加脆弱，从而更容易因各种原因导致术后术肢肿胀，增加不必要的痛苦[10-12]。为提升冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢的护理效率，减少术肢肿胀等术后并发症的发生，改善患者满意度，临床上急需一种经济负担轻、推广难度低、应用范围广、护理效果好的术肢护理方案。本次研究设计了一种可用于冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢护理的介入上肢支撑装置（见图1～2），该装置能够稳定支撑患者术肢，保障患者术肢时刻高于心脏水平面。从临床工作角度考虑，该装置一方面能够有效促进患者术肢正常功能的恢复，另一方面能够减轻护理人员的工作负担。本次研究旨在评价介入上肢支撑装置用于冠心病合并糖尿病患者术后术肢护理的实际应用价值，为其推广应用提供临床实证依据，收到了满意的效果，现将结果及经验报道如下。

图1 介入上肢支撑装置立面图

图2 介入上肢支撑装置平面图

1 对象及方法

1.1 对象

本次研究选择2012年7月至2016年6月于我院行PCI术的92例冠心病合并糖尿病患者为研究对象，随机分为观察组（46例）及对照组（46例）。其中观察组男性26例，女性20例，年龄42～85岁，平均年龄62.3岁，病程3～8年，平均病程5.2年；对照组男性27例，女性19例，年龄43～83岁，平均年龄61.8岁，病程3～7年，平均病程5.1年。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 观察组及对照组一般资料比较（±s）

表1 观察组及对照组一般资料比较（±s）

组别观察组对照组χ 2/t P男（人）2 6 2 7女（人）2 0 1 9 0.4 5＞0.0 5年龄（岁）6 2.3±7.7 6 1.8±7.5 0.3 2＞0.0 5病程（年）5.2±2.3 5.1±2.2 0.2 1＞0.0 5

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄＞15 岁；（2）符合冠心病 PCI治疗指征；（3）行 PTCA+支架植入；（4）合并糖尿病；（5）植入支架 3 枚或以下；（6）患者或监护人对治疗及护理方案知情同意。排除标准：（1）复发病例；（2）中途转院；（3）严重认知功能障碍；（4）严重全身性或系统性疾病；（5）严重凝血功能障碍。

1.3 操作方法

观察组及对照组均在导管室接受介入操作，入路选择右侧桡动脉穿刺，常规消毒铺巾，局部1%利多卡因麻醉，穿刺成功后，置入6F血管鞘，静脉推注肝素2 000 U，造影结束后行球囊扩张，植入支架，以血流TIMI3级作为手术成功的依据，此时迅速拔除动脉鞘，局部应用止血器压迫止血。腕部止血器分为两种[13-14]：（1）充气式止血器：使用时充入 16～18 ml气体加压止血，术后2小时视患者术肢状况放出2～5 ml气体减压，术后4小时继续放气5 ml，术后6小时放出全部气体，同时拆除止血带，若出现渗血或皮下出血，则重新充气压迫；（2）弹力加压式止血器：加压止血后，首先以1/10长度松解止血器，随后以1/5长度松解止血器，术后10小时内完全解除压迫，若出现渗血及皮下出血，则恢复加压长度直至不再出血。

1.4 护理方法

两组患者均给予常规基础护理、生活护理及心理护理，其中，观察组采用介入上肢支撑装置护理术后上肢（见图3～4），根据需要调整角度，确保术肢手臂高于心脏水平位置，嘱患者保持术肢置于介入上肢支撑装置上。对照组采用被褥或衣物叠放垫高术肢，确保术肢手臂高于心脏水平位置，嘱患者保持术肢水平位置。

图3 介入上肢支撑装置实物图（1）

图4 介入上肢支撑装置实物图（2）

1.5 评价指标

评价指标包括患者术肢肿胀发生率、患者满意度、住院时间、术后并发症发生情况及术后一年生存质量。其中，患者满意度采用自拟调查问卷于患者出院时进行调查，问卷内容包括患者住院期间对病区环境、护理服务以及生活起居方面的满意程度，共20道选择题，每题5分，均为必答题。术肢肿胀包括皮下瘀斑、静脉炎等各种形式的肿胀表现。

1.6 统计学方法

本次研究全部资料采用SPSS 13.0软件行统计学处理，计数数据组间比较采用χ2检验，计量数据采用（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中，观察组及对照组患者住院时间、患者满意度以及术肢肿胀发生率比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 观察组及对照组各项术后护理效率指标比较（±s）

表2 观察组及对照组各项术后护理效率指标比较（±s）

组别观察组对照组χ 2/t P术肢肿胀（人）有无3 1 0 4 3 3 6 4.3 9＜0.0 5患者满意度（%）8 5.3±1 0.5 8 0.2±1 0.7 2.3 1＜0.0 5住院时间（d）1 7.3±6.8 2 0.2±6.6 2.0 8＜0.0 5

本次研究中，观察组及对照组患者术后心律失常及尿潴留发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腰腿酸痛及烦躁不安发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 观察组及对照组各项术后并发症发生情况比较（人）

本次研究中，观察组及对照组患者术后一年各项生存质量指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具体见表4。

表4 观察组及对照组术后一年生存质量各指标比较（人）

3 讨论

3.1 冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢肿胀常见原因分析

3.1.1 个体因素 高龄冠心病患者除常常合并糖尿病之外，高血压、高血脂、凝血功能障碍等基础疾患亦不少见。因此，此类患者血管韧性差，血管壁脆弱易损伤，皮下疏松结缔组织松弛分散，容易积存血液，形成皮下血肿。此外，部分患者血管较为细小，穿刺难度大，反复穿刺易增加出血肿胀的风险。部分患者性格外向好动，术后难以忍受卧床生活，术肢活动次数过多，范围过大，止血器容易发生移位，也是术后术肢肿胀的常见原因[15-16]。部分患者术中发生血管痉挛，增加了穿刺难度，损伤血管内皮细胞，导致出血，同样可能造成术后术肢肿胀。

3.1.2 医源性因素 医源性因素主要包括如下内容[17-19]：（1）部分医护人员操作手法不当，术前多次静脉穿刺及桡动脉穿刺，导致血管壁多处破损，血液及药液外渗，同时引起静脉炎，导致血管同时遭受物理性损伤、化学性损伤及生物免疫性损伤，凝固的血液、外渗药液及组织碎片积存在皮下形成肿胀；（2）术前Allen试验检测不当，未能对血管异常做出正确判断；（3）未到术后48小时即采用术肢测量血压，加重血管承受的物理性压迫，穿刺部位进一步受损而增加术肢肿胀的风险；（4）术者操作技术不够娴熟，术中穿刺方向及位置不当，加大了血管痉挛的风险，同时多次穿刺也加重了血管损伤；（5）术程较长的情况下，术中应用大剂量肝素及术后抗凝治疗，均会导致外渗血液增加，造成不同程度的术肢肿胀；（6）拔管时压迫手法不正确，穿刺点压迫不充分，导致血液外渗至皮下疏松结缔组织，形成术后术肢肿胀；（7）止血带佩戴位置不当、压迫过紧、未及时松解等，均可导致术后术肢肿胀；（8）PCI术后术肢制动时间过长、制动方式不当、反复压迫止血、抗凝药物使用不当等因素均会导致血栓形成，此时患者可能表现出畏寒、肢体麻木、皮肤温度降低、动脉搏动减弱等症状及体征，随后出现术肢肿胀。

3.2 冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢肿胀的一般预防措施

3.2.1 基础疾病护理 医护人员应及时通过既往病史资料和全面检查了解患者基础疾病及相应病情，密切监测生命体征，预防医院感染。特别要注意感冒、肺炎等呼吸科疾病的预防以及便秘等导致排便困难疾病的预防，这是因为此类疾病增加腹压，会加大术后术肢肿胀的风险。为预防此类疾病，护理人员应为患者提供高纤维素、高维生素的食物，遵循少食多餐的原则，多饮温开水，病区保持整洁，经常通风换气，严格消毒。

3.2.2 心理护理 心理护理对几乎所有类型的围术期并发症都有潜在的预防效果[20-21]。针对冠心病合并糖尿病患者PCI术后恢复的特点，护理人员应密切注意患者情绪，及时给予心理疏导。术前应与患者及其家属充分沟通，介绍PCI手术的优点、既往科室成绩及可能出现的不良反应，详细讲解PCI手术的流程及术后护理内容。特别是导管经过上肢血管时，部分患者可能会有麻痹及触电的感觉，这一点必须与患者充分交流沟通，确保患者有充分的心理准备，避免紧张不安，从而降低血压升高、心率加速、冠状血管痉挛等不利于介入操作事件发生的风险。此外，医护人员应与患者家属充分沟通，嘱其多鼓励患者，不要在患者面前表现出担忧、紧张、焦虑等情绪，避免不良情绪感染患者，导致患者血压升高、心率加快、冠状血管痉挛等不良生理状态，影响PCI手术的操作，增加术后并发症发生的风险。

3.2.3 疾病宣教 在术后未见严重并发症或凝血功能障碍的前提下，护理人员应指导患者进行科学的术肢康复锻炼[22]，其内容如下：（1）术侧肢体手部禁止用力，腕部制动，每日有规律地进行肩部运动、抬高上肢、肘部屈伸等锻炼，遵循幅度由小到大、时间逐渐延长的原则，以患者无自觉不适、疲劳为限；（2）术侧肢体制动时间不宜过长，避免血液流动性变差、凝滞而造成血栓形成。

3.2.4 皮肤护理及术前实验 术前保证术肢皮肤完整，备皮时应用润滑剂，降低擦伤、划伤的风险。术后48小时内禁止术肢输液、注射及测血压，住院期间穿刺点半径20 cm以内区域禁止置管、针刺等有创操作。术前常规进行Allen试验，方法如下：（1）同时压迫尺动脉及桡动脉，嘱患者重复握拳动作；（2）见患者手指及掌心苍白无血色后，解除尺动脉压迫；（3）密切注意患者手指及掌心颜色变化，若10秒内二者均恢复红润颜色，表示桡动脉及尺动脉之间侧支循环通畅，血供良好。同时，护理人员应准确测量患者身高、体重等指标，便于医生根据此类信息选择合适的手术路径及导管等。

3.2.5 术肢压迫相关干预 术肢压迫时间过长是导致冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢肿胀最常见的原因之一[23-24]。然而，过早解除术肢压迫可能导致出血，增加医院感染的风险，因感染所致的静脉炎同样是术肢肿胀的重要原因。因此，术肢压迫2小时后开始解除压迫是最佳时间选择。

3.3 介入上肢支撑装置预防术后术肢肿胀的机制及实际效果

从个体因素考虑，介入上肢支撑装置的安装及应用在一定程度上提升了患者自身预防术肢肿胀的意识，促使其减少不必要的上肢活动，充分休息，配合医护人员的工作，从而降低术肢肿胀的风险。

从心理因素考虑，介入上肢支撑装置的安装及应用可增强患者顺利康复的信心。若医护人员能够在应用介入上肢支撑装置前与患者充分沟通介入上肢支撑装置的原理、优点及术肢肿胀预防效果，患者的情绪可能得到进一步的稳定。此外，与患者家属充分沟通安装及应用介入上肢支撑装置的必要性也是较为重要的，特别是部分患者及其家属可能对所有类型的医疗器械都有排斥心理，认为安装使用医疗器械是“残疾”“药篓子”的表现。因此，在医护人员与患者及其家属充分沟通的基础上安装应用介入上肢支撑装置，能够最大限度地发挥介入上肢支撑装置的护理作用。

从宣教因素考虑，介入上肢支撑装置的安装及应用能够减少护理人员的工作量，确保患者术肢制动过程中保持正确、有利于术肢血液循环、预防术肢肿胀的位置。安装介入上肢支撑装置后，护理人员只需每日指导术肢功能锻炼即可，不需要经常指导患者变更不合理的术肢摆放位置。这对医疗资源的合理应用及患者术后术肢肿胀的预防都有确实的裨益。

从皮肤管理因素考虑，介入上肢支撑装置的安装及应用降低了皮肤擦伤、划伤的风险，同时避免了皮肤长期接触床单，减少了细菌侵入皮肤的机会。因此，介入上肢支撑装置不仅有利于物理层面上的术肢肿胀预防，同时也有利于降低医院感染所致的术肢并发症。

从术肢压迫方面考虑，介入上肢支撑装置的应用减少了止血压迫之外的不必要压迫，保证血液循环畅通不受阻，从而降低术肢肿胀的风险。

3.4 介入上肢支撑装置的特点及优势

首先，介入上肢支撑装置采用铝塑管加布套的结构，质轻、结构稳定、易于清洗，且可叠放以节省空间，在保存及应用上均较方便。其次，介入上肢支撑装置可根据具体病例需要调整角度，使术肢与病床成固定角度，避免位置不稳定（见图5～6）。最后，术肢前臂摆好位置后，篷布因重力作用自然形成坡面凹槽，患者术肢位置更加自然稳固，感觉更加舒适。

图5 介入上肢支撑装置安装图（1）

图6 介入上肢支撑装置安装图（2）

介入上肢支撑装置用于冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢护理的优势主要包括3点：第一点，该介入上肢支撑装置为三角形结构，术肢固定简便易行、确切稳定，其30°坡形设计及篷布支撑设计能够形成自然凹槽结构（见图7～8），将患者术肢置于坡面，可达到舒适稳定的状态，且篷布弹性及透气性良好，能够减少术肢不必要的压迫及细菌的繁殖，降低术后术肢肿胀、皮肤感染等并发症的风险。第二点，压迫止血过程中患者的手臂一直放在篷布上，因此只需清洗篷布即可达到消毒除菌的目的，减轻了护理人员的清洁负担。最后一点，也是非常重要的一点，本装置可保证患者术肢无负重制动12小时以上，患者可轻易将手臂抬高并保持在高于心脏水平面的位置，即使变换体位也不会影响手臂水平位置，有效改善患者术肢术后康复。

该介入上肢支撑装置不仅可应用于经桡动脉行PCI术的冠心病合并糖尿病患者，对于其他存在凝血功能障碍的冠心病患者PCI术后康复、液体外渗需抬高上肢的各类住院患者以及接受需要抬高上肢的各种外科手术的患者同样适用。然而，对于经桡动脉行PCI术的冠心病合并糖尿病患者，建议将该介入上肢支撑装置作为常规措施应用，因为该装置能够显著降低术后术肢肿胀的风险，提升患者满意度，促进术后康复。以我院为例，每年约2 600人次接受经桡动脉冠状动脉介入治疗，约200人次接受其他需要抬高上肢的诊疗手段。因此，该介入上肢支撑装置具有广阔的应用前景及较高的市场需求，具有一定的开发推广价值。

图7 介入上肢支撑装置安装图（3）

图8 介入上肢支撑装置安装图（4）

3.5 现有成果及改进方向

本次临床研究数据显示，在本次入组的冠心病合并糖尿病PCI术后病例中，采用介入上肢支撑装置护理术后术肢的观察组在住院时间、患者满意度以及术肢肿胀发生率上均显著优于采用常规护理措施的对照组（P＜0.05）。这一结果提示介入上肢支撑装置能够从3个层面上提升冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢护理效果。

首先，介入上肢支撑装置能够确保患者术肢水平位置持续高于心脏水平面，且避免了不必要的压迫及细菌的繁殖。由于患者的术肢被介入上肢支撑装置固定于一个确定的水平位置，即使患者变换体位，也不必担心术肢低于心脏水平面，这就避免了患者因术肢不合理的位置带来的潜在并发症风险。此外，介入上肢支撑装置的使用对患者术肢起到一定的约束作用，减少了过度活动的不良影响。该装置不会对术肢产生额外的压迫，且清洗方便，从物理及生物学角度上均较常规被褥垫高术肢的护理方法更加有利于术后术肢肿胀的预防工作。

其次，介入上肢支撑装置的使用缩短了住院时间，这就降低了医院感染的发生风险，同时节约了医疗资源，促进了医院床位及医护人员的合理分配。由于介入上肢支撑装置的应用能够减少术肢肿胀发生率，从而大幅度缩短了冠心病合并糖尿病患者PCI术后住院观察的时间。随着住院时间的缩短，患者的医疗费用负担也大大减轻，间接提升了治疗依从性，改善了治疗及护理效率。若能对介入上肢支撑装置的该特点进行相应的宣教，有望提升患者安装此装置的依从性，有利于该装置于各层医疗机构的推广。

最后，介入上肢支撑装置的应用提升了患者整体满意度。尽管安装此装置并不会对患者的住院体验及感受产生直接的改善作用，但考虑到此装置缩短了住院时间，降低了术肢肿胀发生风险，其对患者护理满意度应存在间接的改善作用。住院时间的缩短使患者得以尽早摆脱单调乏味的住院生活，同时降低了医院感染风险，而术肢肿胀发生率的降低更对护理满意度具有直接的有利影响。因此，该装置有利于护理服务质量的提升，可促进护理工作顺利开展。

本次研究限于时间及规模，未能对合并其他基础疾病的冠心病患者以及其他需要抬高上肢的非冠心病患者进行护理观察研究，无法进一步验证介入上肢支撑装置的临床应用范围，这将是今后一项很值得去做的工作。随着介入上肢支撑装置的推广应用，可望收集更多临床数据，为大样本多中心临床对照研究的开展奠定基础。

4 结语

综上所述，介入上肢支撑装置用于冠心病合并糖尿病患者PCI术后术肢护理，能够显著缩短住院时间，降低术肢肿胀及其他术后并发症发生风险，提升患者满意度，且应用范围广、经济负担轻、使用及收纳简便，具有较高的临床应用价值，值得临床推广应用。对于该护理装置用于合并其他基础疾病的冠心病患者以及其他需要抬高上肢的非冠心病患者的护理效果和患者满意度，将是今后进一步研究的方向。

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