老年人营养状况与髋部骨折术前隐性失血的相关性研究*

刘国印 贾小宝 张勇 王进 朱冬梅 鲍磊 陈建民

（南京中医药大学附属八一医院骨科，南京210002）

髋部骨折是股骨颈骨折、转子间骨折和骨盆骨折的统称，其中股骨颈骨折和转子间骨折更常见，好发于老年人。本文中的髋部骨折主要指股骨颈骨折和转子间骨折这两种。随着人口老龄化的发展，髋部骨折行手术治疗的患者越来越多，而随着外科止血及手术技术的进步，关节置换和内固定手术时术中显性失血量已明显减少，但这些患者围手术期血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）下降水平却与术中失血量明显不符。国外学者针对此类现象提出“隐性失血”概念[1-4]。近年来，髋部骨折治疗中的隐性失血现象已经引起临床医师的重视，但是国内外的研究多着眼于手术引起的隐性失血，术前的隐性失血尚未引起足够的关注。

从生理特点上看，老年人容易罹患营养不良。若骨折前存在营养不良，且得不到合理改善，骨折后又不营养支持，可导致机体免疫功能降低、组织器官萎缩、认知功能障碍及情感障碍等；此外，创伤后机体处于应激状态，代谢增加，能量消耗加速，失血失液增多，营养物质消耗，也容易导致营养缺乏[5,6]。不仅会导致老年患者营养状况恶化、感染率上升和切口愈合不良增加，还会增加住院时间、费用和死亡率[7,8]。因此，老年髋部骨折患者入院时的营养状况很有可能是隐性失血发生过程中的一个重要因素。但在实际工作中，营养学评价对关节置换围手术期隐性失血的意义尚未引起足够的重视，营养缺失的老年髋部骨折患者术前隐性失血是否高于营养正常患者国内外目前尚无具体的实验研究以及确切的结论。本研究旨在寻找有效的营养风险筛查和营养评估方法，进行营养干预；同时探讨老年人营养状况与髋部骨折术前隐性失血的关系，为改善患者营养状况和降低隐性失血提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

本研究回顾性分析我院2010年3月至2015年3月收治的髋部骨折老年患者，纳入标准：①明确诊断为股骨颈骨折或转子间骨折，且为初次髋部骨折；②伤后24 h内住院治疗；③入院时和术前行常规血清实验室检查；④骨折术前未接受过除皮牵引术以外的其他手术；⑤有体重、身高记录。排除标准：①受伤到入院时间＞24 h者；②严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病；③合并其他部位骨折；④陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折；⑤术前输血者；⑥临床资料收集不全者。

1.2 评估内容

1.2.1 微型营养评价法（mini nutritional assessment,MNA）：由经过培训的专人在患者入院48 h内应用MNA量表[9-13]进行营养风险评估（表1）。评分标准：MNA评分≥24.0分为营养正常，23.5～17.0分为潜在营养不良，MNA评分＜17.0分为营养不良。

1.2.2 隐性失血量的计算[1,3,14]：应用Gross方程，根据Hct计算术前隐性失血量（术前理论失血总量）。术前隐性失血量=BV×(Hct术前-Hct术后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。BV是患者的术前血容量（L），H是身高（m），W是体重（kg）；男性患者：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女 性 患 者 ：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根据术前平均隐性失血量占术前血容量的比例分为低和高隐性失血量患者。

1.3 统计学分析

应用SPASS 18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验，偏态分布资料采用中位数（四分位数间距）进行描述，两者间的相关关系采用直线相关分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 MNA调查表

2 结果

2.1 不同营养状况手术患者的分组及组间比较

共纳入528例髋部骨折患者，其中股骨颈骨折345例，股骨转子间骨折183例，年龄70～94岁，平均（77.6±9.5）岁。根据MNA评分结果分别将股骨颈骨折和转子间骨折患者分成营养正常组、潜在营养不良组和营养不良组。髋部骨折各分组患者例数、平均年龄、术前平均住院时间和术前合并症比较差异无统计学意义（P＜0.05），而MNA评分两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2和表3）。

2.2 隐性失血发生情况分析

股骨转子间骨折组患者术前隐性失血量平均为（260.4±65.8）ml，明显高于股骨颈骨折组[（166.4±46.5）ml，P＜0.01）]。股骨转子间骨折组患者术前隐性失血量占术前血容量比平均为6.3%±1.5%，也显著高于股骨颈骨折组（4.0%±1.3%，P＜0.01）。股骨颈骨折和转子间骨折各营养状况分组患者入院时和手术前Hct、术前血容量和隐性失血量、术前隐性失血量/术前血容量和高隐性失血量例数见表4。股骨颈骨折和转子间骨折术前隐性失血量数据分析：营养不良组＞潜在营养不良组＞营养正常组，3种营养状况之间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。股骨颈骨折和转子间骨折术前隐性失血量占术前血容量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状况的恶化而逐渐升高，各组两两间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

髋部骨折对老年人的危害不只局限于骨折本身，更重要的是骨折后的一系列并发症。由于老年人身体状况差、精神状态不佳、机体功能退化、代谢水平降低、且多伴有严重骨质疏松及其他多种内科疾病，长期卧床可引起压疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等严重并发症，致残率和死亡率极高。研究发现髋部骨折约占骨折的20%，1年内死亡率可达33%，且近50%的生存者出现功能障碍[15-20]。为提高老年髋部骨折患者的生活质量和改善预后，积极的内固定或关节置换手术成为首选。但由于麻醉、手术创伤、全身状况等因素的影响，老年患者围手术期风险很高，因此，术前需要充分的评估与准备。

髋部骨折患者术后的血红蛋白水平并不能反映失血的真实状态，一些患者术后可出现严重贫血，但与术中失血量并不相符。针对这种现象，有学者开始观察并认识到这可能与骨折本身及手术造成的隐性失血相关。隐性失血是各方面因素的综合结果，与术前、术中及术后等各个方面息息相关。尽管目前髋部骨折术后采取多种措施预防和减少术中、术后失血，但是高隐性失血的发生率依然很高。近年来，髋部骨折治疗中的隐性失血现象已经引起临床医师的重视，但是国内外的研究主要着眼于手术引起的隐性失血，笔者认为老年髋部骨折患者术前的隐性失血同样也不可忽视。本研究发现，股骨转子间骨折组患者术前隐性失血量平均为260.4 ml，股骨颈骨折组也可达166.4 ml；股骨颈骨折和股骨转子间骨折患者的术前隐性失血量分别占术前血容量比的4.0%和6.3%，这与Kumar和Smith等[1,3,21]的研究结果一致。当然两组间产生此差异的原因可能是由于解剖部位不同，股骨颈骨折位于关节囊内，在骨折发生后由于关节囊的包裹作用，可以限制股骨颈断端的出血，从而减少术前隐性失血量。而股骨转子间骨折出血的骨小梁面积较大且缺少此类可以限制出血的解剖结构，易产生较多的隐性失血。由骨折所造成的隐性失血可能比手术更明显[1,3,21]。本研究结果也说明髋部骨折术前隐性失血量在术前血容量中所占的比例是不容忽视的。

研究发现，营养状况良好的患者术后因其有充分的营养储备，机体有较强的抗病能力，并发症少，术后恢复快，医疗费用明显减少；而营养不良的患者，特别是长期营养状况较差者，在较大手术时，常因免疫力和抵抗力下降而易引起围手术期失血失液增多、切口抗张强度降低、切口裂开率增高、手术部位感染、伤口持续渗出和延迟愈合等并发症的发生，这对行关节置换和内固定的患者可产生灾难性的后果[7,22,23]。但在实际工作中，临床医师较少对患者的营养状况进行综合、系统的评价，营养学评价对骨科患者术前隐性失血的意义尚未引起足够的重视。

表2 股骨颈骨折各组患者的一般资料（±s）

表2 股骨颈骨折各组患者的一般资料（±s）

▲与营养正常组比较，P＜0.01；□与潜在营养不良组比较，P＜0.01；其他术前合并症：胆囊结石、肾结石、白内障、类风湿性关节炎、陈旧性脑梗死等

分组营养正常组潜在营养不良组营养不良组例数92 121 132平均年龄（岁）77.2±7.9 78.4±8.7 79.0±7.9 MNA评分（分）25.7±3.1 20.1±3.0▲12.3±2.6▲□术前平均住院时间（d）3.9±0.9 4.0±1.1 4.2±1.0术前合并症[n(%)]高血压病40.0(43.5%)55.0(45.5%)59.0(44.7%)糖尿病26.0(28.3%)33.0(27.3%)40.0(30.3%)慢性阻塞性肺疾病6.0(6.5%)9.0(7.4%)10.0(7.6%)冠心病11.0(12.0%)15.0(12.4%)18.0(13.6%)其他9.0(9.8%)14.0(11.6%)14.0(10.6%)

表3 股骨转子间骨折各组患者的一般资料（±s）

表3 股骨转子间骨折各组患者的一般资料（±s）

▲与营养正常组比较，P＜0.01；□与潜在营养不良组比较，P＜0.01；其他术前合并症：慢性支气管炎、类风湿性关节炎、肾结石、老年痴呆症、白内障等

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表4 不同营养状况手术患者失血量的比较（±s）

表4 不同营养状况手术患者失血量的比较（±s）

★与营养正常组比较，P＜0.05；▲与营养正常组比较，P＜0.01；□与潜在营养不良组比较，P＜0.01

评估项目Hct入院时（%）Hct手术前（%）术前血容量（ml）术前隐性失血量（ml）术前隐性失血量/术前血容量（%）高隐性失血量例数（n）营养正常组股骨颈骨折42.8±3.5 41.5±4.0 4171.8±952.3 120.1±68.4 2.9±0.8 13股骨转子间骨折44.0±3.7 41.9±3.1 4219.6±939.1 205.5±55.3 4.9±1.0 6潜在营养不良组股骨颈骨折42.0±3.8 40.5±4.3 4113.3±970.8 159.0±70.5★3.9±1.0★31▲股骨转子间骨折43.0±3.6 40.6±3.2 4153.3±941.5 244.0±57.5★5.9±0.9★13▲营养不良组股骨颈骨折39.1±3.7 37.2±4.1 4073.7±889.0 200.4±72.1▲□4.9±1.0▲□46▲□股骨转子间骨折42.1±3.4 39.0±3.5 4115.4±851.8 312.4±56.3▲□7.6±0.9▲□19▲□

本研究纳入的患者均于骨折后24 h内入院，各分组患者的平均年龄、合并症情况无统计学差异，术前均未输血。因此，年龄、合并症、受伤时间等因素对结果的偏倚影响较小，隐性失血的评估测算基本准确。本研究通过MNA营养风险评估将所有髋部骨折患者分为营养正常组、潜在营养不良组和营养不良组，结果显示，髋部骨折患者术前隐性失血量及其占术前血容量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状况的下降而逐渐升高。这也就说明了与营养正常患者相比较，营养状况差（潜在营养不良和营养不良）的患者髋部骨折后隐性失血量和高隐性失血发生率更高。老年人入院时的营养状况与术前隐性失血严重程度密切相关，是造成髋部骨折后高隐性失血形成的一个重要因素。因此，术前将患者营养状况控制在正常水平是十分重要的。

有关髋部骨折术前隐性失血的确切发生机制及其与营养状态的关系，目前研究结果尚不十分明确。结合相关临床病例分析及临床研究[19-29]，我们认为营养不良引起隐性失血增加的机制可能有以下几种：①营养不良患者的毛细血管床调节能力差且血管壁损伤后自身修复能力差，伤后组织间液不能及时回流入血管补充循环量；②营养不良患者的血红蛋白含量低，血红蛋白再生能力及纠正贫血的能力差，当机体大量失血后，血容量迅速减少，不能快速促使组织间隙的体液及时进入血管补充循环血量；③围手术期的功能锻炼能够有效减少隐性失血，而营养状态差的患者的活动量和功能锻炼强度较正常人明显减少；④营养不良患者创伤后蛋白质耗竭引发对热量的需求显著增加，围手术期应激反应则促使营养衰竭患者进一步分解代谢，导致机体免疫力和抵抗力下降、营养蛋白和血红蛋白的丢失、营养物质的极度消耗和失血失液的增多；⑤营养不良患者的营养储备和蛋白含量明显低于正常人，当遇到创伤应激时，会导致基础营养储备提前被过度消耗，从而难以发挥有效的免疫调节和代偿功能，进而引起机体失血和失液增多。

综上所述，术前客观、标准、有效的评估患者的营养状态有利于判定病情和采取针对性措施。正确评估老年髋部骨折患者的营养状况不仅能够及时发现和改善患者的营养状态，避免治疗的盲目性，还能对围手术期风险进行有效的预测和干预，从而提高手术成功率、减少术后并发症、降低死亡率[10,12,32,33]。本研究提示，患者术前营养状况与术前隐性失血存在一定的关系，应引起骨科临床医师和护理人员的足够关注和重视。隐性失血的发生机制尚未完全明确，因此有必要进一步探索、研究隐性失血的发生机制，确立防治方案和标准，同时积极预防术前隐性失血，以期为提高老年髋部骨折围手术期安全性及减少并发症提供依据。

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