母婴急救计划升级

市、县医院上马母婴“危重症救治中心”，亟须与上级医院建立协同机制。

临近4月初，危重孕产妇和危重新生儿救治中心建设的“标准”逐级传导到市县医院层面。为了完善医疗急救服务体系，卫生主管部门近年来不断呼吁建设所谓“五大中心”。卫生部门还出台细化标准和指南，让医院有章可循。

2018年1月，原国家卫生计生委印发《危重孕产妇和危重新生儿救治中心建设与管理指南》（以下简称《指南》），市、县两级都要建立至少1个危重孕产妇救治中心和1个危重新生儿救治中心。

此《指南》发布数日后，原国家卫生计生委发布《关于印发进一步改善医疗服务行计划（2018-2020年）的通知》，要求市县层面符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心“五大中心”。

需求已刻不容缓

2017年9月24日清晨，江西省九江妇幼保健院产一科病房内，状况突发：52床前置胎盘的朱女士出现大出血、心率增快、血压下降等症，已现休克状态。医生紧急实施救治，朱女士产下体重仅1270克的男婴。但是，患者胎盘娩出后仍有血液汹涌喷出，术后出血量已达4000余毫升。按照医学指征，这已经达到切除子宫操作的标准。产科主任周世琼下达指令，“一定要尽全力保全患者子宫”。

紧急救治过后，患者子宫被成功保留，患者本人也在数日后完全康复。

艺高，人才胆大。“原来一旦出现危重症，整个产科都不太平，现在好多了。”九江妇幼保健院副院长王小兰告诉《中国医院院长》，如今医院在孕产妇和新生儿救治方面已有一定实力。

九江妇幼保健院于2012年建成江西省首个妇产科重症监护室（MICU），妇儿救治经验丰富。

这得益于医院在2012年就建成了江西省首个妇产科重症监护室（MICU），而今已成为地区救治中心。

相对于九江妇幼保健院，部分县市综合医院和专科医院的母婴救治整体水平并不乐观。2017年年中，原国家卫生计生委发布的一组相关数据显示，甘肃、青海、宁夏、内蒙古等省区仍有相当数量的市、县级医院妇产及新生儿救治水平难以满足需求，与所在地区省会级城市的三级医院间缺乏紧密的联动机制，创设的相关急救中心占比不足20%。

“我国东中西部地区医疗水平发展存在明显差距,城乡之间医疗能力也存在明显差距。”全国政协委员、江苏省妇幼保健院院长王水表示，年初《指南》的发布很及时，对保障孕产妇和新生儿及时、正确地救治具有重要意义，但指令下，更重要的是地区医疗行政部门和地方政府要有后续支持。

此前，江苏省妇幼保健院曾对口帮扶青海某州的一家妇幼保健院。帮扶前，该医院产科和儿科仅有8名医务人员，正常运营都无法保证，以至于数年度孕产妇死亡率和新生儿死亡率均高于该省其他地区。

“2016年，我国孕产妇死亡率和新生儿死亡率都有所抬头，这可能也与二孩生育群体中高龄孕产妇较多有关。”2018年全国两会上，王水在提案中，建议加大对贫困地区孕产妇和新生儿的救治工作，将其纳入健康扶贫工作范畴。

“近年来，前置胎盘、妊娠高血压、糖尿病、出血等危重症，以及疑难妊娠综合征呈多发趋势。原因之一是政策放开后二胎孕妇增多，尤其是那些此前曾剖宫生产的妇女，再生产的风险非常高。”

王小兰回忆，2017年7月间，原国家卫生计生委召开过一次电视电话会议，焦点集中于孕产妇妊娠风险分级。“会议强调危重孕产妇五色分级，绿黄橙红紫，风险评估和管理要按传染病管理体系。判断不准的，宁可上调一级管理，要求非常高。”

王小兰提及的这次会议，指的是原国家卫生计生委于2017年7月13日在北京召开的加强母婴安全保障工作会议。会上，时任原国家卫生计生委副主任的马晓伟表示，当前和未来一个时期，我国出生人口将持续保持高位，高龄高危产妇增加，妇幼健康服务的数量、质量和服务资源面临新挑战，保障母婴安全的形势依然严峻，亟须加强产科、儿科服务资源配置。他最后表示，下一步，国家将印发加强母婴安全保障工作的相关通知，筹备启动母婴安全行动计划。

在王小兰看来，《指南》的出台，正是对以上要求的响应。

瓶颈打破尚需时日

2017年年底至2018年年初，各地卫生部门都向医院下达了建立前述急救中心的“动员令”。

2017年9月和10月，甘肃省和陕西省西安市卫生计生委先后发文，对高危妊娠实行“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五色分级标识管理。

2018年3月，北京市卫生计生委印发《关于进一步做好孕产妇妊娠风险评估管理工作的通知》，要求将高危因素录入北京市妇幼保健网络信息系统。

有评论乐观分析，政策信号和地方的行动表明，包括院前医疗急救在内，全链条的患者信息共享，快速、高效、全覆盖的孕产妇和新生儿急危重症救治体系有希望在不久的将来成形。同时，这将与此前积极推进的“胸痛中心”“卒中中心”“创伤中心”的建设形成合力，互相推进。

但在部分医院管理者和妇产科、儿科负责人看来，这一自上至下的链条，并非那么容易打造。

首先，《指南》上的相关要求，多数市、县级医院难以短时间内实现。

《指南》明确说明，二级以上综合医院重症医学科要保障危重孕产妇救治床位，二级以上妇幼保健院原则上要设立重症监护室，同时组建由妇产科、儿科、内科、外科、急诊科、麻醉科、重症医学科、输血科等相关学科专家组成的区域危重孕产妇急救专家组。建立助产机构、急救中心和血站联动机制，强化救治、用血、转运等重点环节保障，畅通绿色通道。

绿色通道，九江妇幼保健院早就有之，但问题在于救治机制的进一步完善。“危重孕产妇的救治，绝不仅是产科一家的问题，院内多学科专家组成的抢救团队储备非常重要，二、三级医院间专家团队协作的机制也非常重要。”王小兰表示，万一遇到危急重症，相关机制须尽早完善。“比如，外请专家的劳务报酬处理相当难。”

此外，她还认为，在危重症救治过程中，血源保障机制也应对非综合医院有所倾斜。否则，仅在这一方面，就是极大的隐患。

王小兰另外重点提及的一点，是产科医护人员劳动强度与绩效。“产科的劳动强度和风险很高。”她呼吁，应尽快完善对危重症孕产妇和新生儿救治医务人员的激励机制。

尽管如此，近年来，在孕产妇和新生儿救治方面，九江妇幼保健院对市所在辖区医院的帮扶卓有成效。王小兰介绍，九江辖属的几个县里，虽然“危重中心”尚未建立，但产科急救中心均有设立，“下转上达”通道顺畅。

在江苏省妇幼保健院的帮扶下，“对口”的青海省那一家妇幼保健院诊疗能力也获得了很大提升。

不过，也有评论认为，在地方孕产妇和新生儿救治中心政策推动下，当下最急于打破的可能还是三级医院“只吸纳，不下转”的利益怪圈。