放置引流管对经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症术后疗效及安全性的影响研究

王翀，姜飞，宋兴华*，徐磊磊，王腾飞

FOLEY等［1］首次通过内镜技术治疗腰椎间盘突出症，并取得满意疗效后，脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症取得临床医师的一致认可，其中经皮椎间孔镜TESSYS技术应用广泛且疗效良好［2-3］，与开放性手术相比，其具有切口微创、术中出血少、术后可早期下地活动、术后疼痛减轻及恢复迅速等优点［4-5］。术后常规放置引流管可防止感染及血肿压迫，但会延长术后下地时间及减缓术后疼痛减轻，影响术后效果。既往有学者研究报道，通过椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后平均引流量为56 ml［6］，在此情况下是否需放置引流管避免术后并发症值得探讨。本研究旨在探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症术后是否需放置引流管，以指导临床合理选择治疗方法。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）单节段腰椎退行性疾病伴有严重腰痛，且存在下肢神经压迫症状；（2）体格检查存在下肢肌力下降或皮肤浅感觉减退，腱反射减弱，直腿抬高试验阳性等神经受损表现；（3）影像学检查与临床症状相符，且表现为单节段腰椎间盘严重退变伴单侧突出；（4）保守治疗效果欠佳或无明显效果（治疗周期3个月以上）。排除标准：（1）存在下肢的肢体畸形，骨骼肌及神经系统疾病；（2）存在多节段腰椎间盘突出、严重腰椎管狭窄伴双侧症状、重度腰椎滑脱和峡部裂、腰椎畸形病变（骨折、肿瘤、感染）。

1.2 研究对象 选取2015年1月—2016年3月于新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤外科行经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的110例患者为研究对象。根据随机数字表法分为放置引流管组57例，未放置引流管组53例。患者均签署知情同意书，本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 取俯卧位，首先于C型臂X线机正位透视下标定棘突中线及经椎间盘上缘平行线，侧位透视下沿与椎间隙平行方向标记经下位椎体后上缘平行线。两线交汇点即为计划穿刺点。如为L5/S1节段椎间盘，应标定手术侧髂嵴最高连线和经L5/S1节段椎间盘上缘水平线，侧位线透视下，标定经S1上关节突到S1椎体后上缘平行线，两线交汇点即为穿刺点。进针位置在透视下正位针尖通常位于椎弓根中心点连线，侧位针尖位于相邻椎体后缘连线上［5］，进针点以1%利多卡因逐层浸润麻醉后，用18 G穿刺针以15°～20°外倾角面向患侧椎间孔穿刺，穿刺至下位椎体上关节突前下缘，用22 G穿刺针插入椎间盘内，应用碘海醇注射液对椎间盘进行造影，透视证实位置正确后，进行诱发试验以确定责任间隙。经18 G穿刺针腔插入导丝，以导丝为中心做7～8 mm切口，逐级扩张建立软组织通道，用锯齿状绞刀绞除下位椎体上关节突前外侧部分骨质，扩大椎间孔，置入工作套管，经工作套管放置椎间孔镜，用髓核钳及特质工具去除突出的髓核组织、增生的黄韧带及增生的骨赘，如椎间孔狭窄则给予成形术。应用射频消融辅助止血及对破裂的纤维环进行皱缩成形。如硬膜囊搏动、神经根松弛、患者自觉症状改善说明减压充分，根据术后分组情况放置引流管。

1.3.2 术后处理 术后不给予抗生素治疗，两组常规连续3 d应用地塞米松磷酸钠（5 mg，静脉注射，1次/d）及甘露醇（125 ml，静脉滴注，2次/d）脱水。术后24 h后开始进行直腿抬高训练预防神经根粘连，指导患者进行腰背肌训练，术后6周内避免弯腰负重及剧烈扭腰动作。

1.4 观察指标及疗效评价标准 观察放置引流管组术后引流量，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率（硬膜破裂、神经根损伤、切口感染及血肿压迫）及术后下地时间；比较两组术前1 d，术后1 d，术后1、3、6个月和术后1年疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）。VAS标准：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有强烈的疼痛，疼痛难以忍受，影响睡眠及饮食；分数越高表明疼痛越严重。ODI由疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面的问题组成，每个问题6个选项，最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后1个选项得分为5分，计分方法为实际得分/（50-5×未答问题数）×100%，分数越高表明功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间比较采用成组t检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 110例患者中，男52例，女58例；年龄30～65岁，平均年龄（41.0±2.6）岁；腰痛合并下肢放射痛62例，单纯下肢放射痛48例；62例存在不同程度的下肢皮肤浅感觉减退和/或肌力下降，32例以疼痛为主且无明显神经损害表现；均经腰椎MRI证实存在单节段腰椎间盘突出，且经正规保守治疗效果较差；病程4～12个月，平均病程（6.5±2.3）个月；均获得12个月随访。放置引流管组术后平均引流量为（50±10）ml，引流管平均放置时间为（26.0±2.2）h。两组患者性别、年龄、病程、手术时间、术中出血量及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；未放置引流管组住院时间及术后下地时间均短于放置引流管组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。2.2 两组VAS比较 处理方法与时间对VAS无交互作用（P＞0.05）；处理方法对VAS的影响主效应显著（P＜0.05）；时间对VAS的影响主效应不显著（P＞0.05）。其中，术后1 d放置引流管组VAS高于未放置引流管组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组ODI比较 处理方法与时间对ODI无交互作用（P＞0.05）；处理方法、时间对ODI的影响主效应均不显著（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

已有研究表明，由于开放性摘除椎间盘术中大范围剥离肌肉组织及软组织，导致创伤较大、出血量大，若不放置引流管，术后易出现切口感染及血肿压迫神经［7-9］。有学者报道，在开放性摘除椎间盘手术中，术中出血量为（440±130）ml，术后平均引流量均超过150 ml，故需放置引流管，避免术后并发症出现［10］。但随着脊柱内镜技术在临床实践中得到不断拓展，以及微创技术的盛行，脊柱内镜治疗椎间盘突出症已在临床推广并取得临床医师的一致认可，应用内镜扩张通道及精准定位，通过先进的影像系统使操作视野放大，能很好地暴露突出的髓核、神经根等，一方面能保证硬膜囊及神经根得到彻底减压，髓核完整摘除，另一方面无需广泛剥离椎旁肌肉，甚至不需打开椎板，极大地减少了术中及术后出血量。已有文献报道，经椎间孔镜腰椎间盘摘除患者术中出血量为（78±34）ml，术后引流量为（46±15）ml［6］，相比开放性手术，其术中及术后出血量明显减少。故在既往研究中微创椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后是否放置引流管存在不同意见［11-13］。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general statistics between the two groups

表2 两组治疗前后VAS比较±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后VAS比较±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

注：与未放置引流管组比较，aP＜0.05

组别 例数 术前1 d 术后1 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1年未放置引流管组 53 6.4±0.7 1.6±0.6 0.9±0.4 0.7±0.4 0.6±0.3 0.5±0.3放置引流管组 57 6.2±1.2 3.2±0.7a 0.9±0.4 0.7±0.5 0.6±0.5 0.5±0.3 F值 F交互=2.981，F组间=20.200，F时间=4.241 P值 P交互=0.671，P组间=0.016，P时间=0.525

表3 两组治疗前后ODI比较±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后ODI比较±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

组别 例数 术前1 d 术后1 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1年未放置引流管组 53 68.2±5.3 35.3±4.2 29.2±4.8 26.5±4.2 22.5±4.2 20.3±4.4放置引流管组 57 69.4±5.4 37.0±4.1 32.3±4.4 28.3±4.0 25.3±3.8 22.5±4.4 F 值 F交互=2.298，F组间=1.090，F时间=4.391 P 值 P交互=0.681，P组间=0.927，P时间=0.421

术后放置引流管可减少术后出现切口感染及血肿压迫神经的情况，但也存在发生相应并发症的危险［12-13］，如引流管逆行性感染、拔除引流管时部分断裂存留体内、引流管拔出后形成窦道及引流处皮肤不愈合等，且椎间盘术后放置引流管有可能刺激周围组织引发腰疼继而影响早期下地活动，增加卧床时间，导致下肢血栓形成及肺栓塞等并发症发生率增加，影响预后。

鉴于上述原因，本研究对经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症术后放置引流管的必要性进行研究。对本院早期放置引流装置的病例研究发现，术后24 h引流量常少于50 ml，而拔除引流管的标准在以往文献描述中为24 h引流量小于50 ml［14］，故对经椎间孔镜治疗椎间盘突出症开始尝试术后不放置引流管。本研究结果显示，未放置引流管组切口感染不愈合、出现血肿压迫等并发症发生率未增加，且术后1 d未放置引流管组VAS高于放置引流管组，住院时间及术后下地时间均短于放置引流管组，由此可见不放置引流管不会增加并发症发生率，且可取得相比放置引流管更好的术后疗效，在术中彻底止血的前提下，经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗椎间盘突出不放置引流管同样可以获得安全、优良的效果，是一种安全可行的方式。

本研究为回顾性研究，但仍存在随访时间较短、纳入样本量不足，使用的VAS及ODI主观性较强等缺点，在今后研究中需要进一步改进。

综上所述，行经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症术后不放置引流管，其并发症发生率未增加，且可减轻术后疼痛、缩短住院和术后下地时间。

作者贡献：王翀进行文章的构思与设计、撰写论文；宋兴华进行研究实施与可行性分析；姜飞、徐磊磊进行数据收集和整理、统计学处理、结果分析与解释；王翀、王腾飞进行论文的修订；姜飞负责文章的质量控制及审校；宋兴华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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