经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出的临床效果及其对基质金属蛋白酶3表达水平影响研究

张隆，陈佳，曹参，翟金帅，黄腾，时莉芳，李西成

腰椎间盘脱出是一种常见病，是指髓核完全脱离纤维环，脱离椎间隙进入椎管内，并与周围组织有粘连［1-2］。高度游离腰椎间盘脱出是腰椎间盘脱出的一种类型（占20%左右），表现为在较高的压力下，髓核容易断裂并往上或往下游离出椎间盘平面［3-4］。开放手术、脊柱融合内固定为腰椎间盘脱出早期的主要治疗方法，但是存在创伤较大、神经根周围瘢痕形成、术后恢复较慢等缺点。随着医疗技术的进步，经椎间孔入路切除技术日趋成熟，其适应证也变得越来越广泛［5］。经椎间孔入路切除技术具有恢复快、对后路结构组织破坏少、避免术后硬膜外瘢痕形成等优势［6］。也有研究表明单纯的经椎间孔入路切除技术并不能很好的减压被压迫的神经根，同时由于高度游离腰椎间盘脱出在椎管中不同位置及节段，临床上现在形成了较为常用的两种椎间孔入路切除技术，即经患侧椎间孔入路切除技术和经对侧椎间孔入路切除技术［7-9］。高度游离腰椎间盘脱出的发病机制目前尚未完全阐明，但生物化学因素可能起重要作用。基质金属蛋白酶（MMP）是一组具有许多共同生化性质、降解细胞外基质的酶系，其中MMP-3可降解蛋白多糖、层连蛋白等物质，在椎间盘退变中的作用已经得到初步证实［10-11］。因此，本研究探讨经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出患者的效果及其对MMP-3表达水平的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月—2017年2月在河北省人民医院诊治的高度游离腰椎间盘脱出的144例患者作为研究对象。根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各72例。纳入标准：知情同意；入院时主诉下肢放射痛或麻木等神经根受压症状；入院后行影像学检查确诊为高度游离腰椎间盘脱出；经严格保守治疗6周后症状无明显缓解或者进行性加重。排除标准：腰椎不稳；有广泛腰椎椎管狭窄；开放手术后再发的腰椎间盘脱出；妊娠与哺乳期妇女；肝、肾疾病和风湿性疾病。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 手术均由同一医师操作，患者入手术室后建立静脉通道，监测生命体征，3 L/min氧气持续鼻导管供氧，患者俯卧于弓形架上。基础麻醉加局部麻醉，术前10 min静脉注射地佐辛（扬子江药业集团）5 mg镇痛，盐酸右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司）首先以1 μg/kg的负荷剂量术前10 min内静脉泵注，之后以0.2～0.7 μg/kg的速度静脉泵注。

对照组：采用经患侧椎间孔入路切除技术治疗。选择手术节段水平的游离髓核的同侧，在C型臂X线透视下穿刺针斜向尾侧直接经椎间孔到达病灶部位，扩大椎间孔建立工作通道，于椎间盘内注射1～2 ml亚甲蓝将髓核组织染色，在可视状态下用髓核钳取出蓝染的髓核组织。

观察组：采用经对侧椎间孔入路切除技术治疗。在C型臂X线透视辅助下定位手术节段，利用靶点和对侧髓核游离方向邻近椎间孔做标记线a，侧位透视上利用标记线a与对侧关节突连线的交点作为对侧椎间孔入口。硬膜外麻醉后切开皮肤扩大对侧椎间孔入口并建立工作通道。从硬膜外间隙前方与椎体后方之间的对侧椎间孔进入直至靶点，连接内镜，用髓核钳取出髓核。

术后所有患者予以甘露醇（1.0 g/kg，西安悦来医药科技有限公司）脱水，1～3 d。患者卧床1 d后开始在腰围固定的情况下下床活动；常规予抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、发病节段、病程、临床分型（Ⅰ型：脱出的髓核组织在上位椎弓根下缘3 mm以内；Ⅱ型：脱出的髓核组织在上位椎弓根下缘3 mm到上位椎体下缘之间；Ⅲ型：脱出的髓核在下位椎体上缘到该椎体椎弓根中线之间），计算体质指数。

1.3.2 手术指标 记录两组患者围术期指标：手术时间、术中X线检查次数及并发症（马尾神经损伤、椎间隙感染、硬脊膜损伤）。

1.3.3 疼痛视觉模拟评分（VAS） 在术前与术后3个月采用VAS对患者进行评定。

1.3.4 MMP-3表达水平 在术前与术后3个月清晨采集患者静脉血3～5 ml，2 000 r/min离心10 min（离心半径15 cm），分离出上层血清，采用酶联免疫夹心法测定MMP-3表达水平，试剂盒由美国Fuji Chemical Industries Ltd提供，操作严格按照试剂盒说明书的要求进行。

1.3.5 疗效评价指标 根据改良Macnab标准进行疗效评价［4］，优：活动功能恢复正常，腰、背疼痛症状消失；良：活动功能明显改善，腰、背疼痛症状明显减轻；可：肢体功能有所改善，腰、背疼痛症状减轻；差：未达到上述标准或恶化。（优例数+良例数）/总例数×100.0%=优良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质指数、发病节段、病程、临床分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者围术期指标比较 两组患者手术时间、术中X线检查次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者并发症（马尾神经损伤、椎间隙感染、硬脊膜损伤）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者围手术指标比较Table 2 Comparison of the value of perioperative indices between two groups of patients

2.3 两组患者VAS比较 观察组与对照组患者术后3个月VAS均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前、术后3个月VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者VAS比较±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

表3 两组患者VAS比较±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

注：VAS=疼痛视觉模拟评分

组别 例数 术前 术后3个月 t配对值 P值对照组 72 8.0±1.9 2.0±0.6 25.938 ＜0.001观察组 72 8.1±1.5 2.0±0.5 32.668 ＜0.001 t值 0.346 0.000 P值 0.730 1.000

2.4 两组患者MMP-3表达水平比较 观察组与对照组患者术后3个月MMP-3表达水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3个月MMP-3表达水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者MMP-3表达水平比较±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

表4 两组患者MMP-3表达水平比较±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

组别 例数 术前 术后3个月 t配对值 P值对照组 72 40.0±8.8 32.0±7.0 6.037 ＜0.001观察组 72 39.1±8.3 26.3±6.5 10.290 ＜0.001 t值 0.627 5.055 P值 0.531 ＜0.001

2.5 两组患者疗效比较 观察组患者优64例（88.9%），良6例（8.3%），可2例（2.8%），差0，观察组的优良率为97.2%。对照组患者优54例（75.0%），良10例（13.9%），可8例（11.1%），差2例（2.8%），对照组的优良率为88.9%。观察组患者优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.869，P=0.049）。

3 讨论

高度游离腰椎间盘脱出在临床上并不少见，脱出的髓核向下游离多于向上游离，残留的组织容易卡压神经根，需要进行早期诊治［12］。椎间孔入路切除技术具有微创和疗效优良率高的特点，治疗腰椎间盘脱出的优良率超过90%，但对于高度游离腰椎间盘脱出则一直是椎间孔入路切除技术的难题所在，特别是椎间孔入路切除技术无法摘除高度游离的腰椎间盘脱出组织，无法彻底减压下行神经根，使手术效果无法得到保证［13］。

本研究结果显示，两组患者手术时间、术中X线检查次数比较差异无意义；观察组患者并发症（马尾神经损伤、椎间隙感染、硬脊膜损伤）发生率低于对照组；观察组与对照组患者术后3个月的VAS均低于术前；两组患者术前、术后3个月VAS比较无差异。表明椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出能有效缓解患者的疼痛，减少手术创伤，特别是随着椎间孔入路切除技术的不断改进，现在高度游离腰椎间盘脱出并非椎间孔入路切除技术的绝对手术禁忌证［14］。有研究采用经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出，通过下一椎弓根上缘，使用钳子完成对椎管内游离髓核组织的摘除，获得了相对满意的效果［15-16］。经患侧椎间孔入路适合于绝大部分节段的高度游离腰椎间盘脱出患者，但髂嵴较高、横突肥大、骶椎腰化等患者常会出现穿刺失败［17］。并且经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出对中央髓核不会造成破坏，也不需要行椎间孔扩大成形，避免了术中骨创面出血及过多破坏脊柱的结构，从而减少术后并发症的发生［18］。多数硬脊膜损伤发生于使用抓钳取出与粘连或隐藏于骨性结构后方的椎间盘脱出时，也是椎间孔入路切除技术相关硬脊膜撕裂的典型症状［19］；手术时进针点如果太靠近外侧，则穿刺针可刺入肠腔触碰到肠腔内容物，导致椎间隙感染。因此为预防并发症，穿刺时要掌握好穿刺深度，安置扩张引导棒和工作通道时易损伤硬脊膜及神经，穿刺针应在C型臂X线透视下穿刺，避免术中暴力安置操作通道，避免损伤神经及硬脊膜［20］。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

椎间盘退变是高度游离腰椎间盘脱出的致病基础，研究表明在椎间盘退变的过程中伴随多种细胞因子水平的改变［21］。正常状态下椎间盘内存在着调节基质代谢的酶系统，腰椎间盘脱出可造成髓核水分和弹性丧失，使得MMP活性升高，可分解、破坏相应底物，使病情恶化。本研究结果显示，观察组与对照组患者术后3个月MMP-3表达水平均低于术前，观察组患者术后3个月MMP-3表达水平低于对照组。表明经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出能降低MMP-3表达水平，从而有利于患者康复。MMP-3由成纤维细胞、毛细血管内皮细胞等产生，一般以前酶原的形式合成［22-23］。MMP-3是椎间盘基底膜降解的关键酶，具有强大的分解基质的作用，MMP-3表达水平也与椎间盘基质退变程度呈现明显正相关［24］。

本研究结果显示，观察组患者优良率高于对照组，表明经对侧椎间孔入路切除技术治疗高度游离腰椎间盘脱出能提高总体治疗效果。在手术技巧中，术前应准确定位椎间盘脱出的位置，明确是否存在椎间盘或者后纵韧带骨化等特殊情况；选择极度靠外侧的皮肤进针点，接近水平穿刺，需要减少反复穿刺及X线检查次数。不过本研究的样本量比较少，对于预后改善的机制分析还不明确，后续将深入分析。

综上所述，经对侧椎间孔入路切除技术能够有效缓解高度游离腰椎间盘脱出患者疼痛，且不增加手术时间与X线检查次数，能有效降低MMP-3表达水平，减少术后并发症的发生，进而提高患者预后疗效。

作者贡献：张隆进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；陈佳、曹参、翟金帅、黄腾、时莉芳进行试验实施、评估、资料收集；李西成进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-12-30；修回日期：2018-02-17）

（本文编辑：刘新蒙）