环磷腺苷葡胺联合低温可调钠透析治疗透析中低血压的临床疗效研究

濮红梅，冯锦红，刘秉成，徐静

透析中低血压（IDH）是透析过程中收缩压下降至少25%和/或 收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴有抽筋、眩晕、出汗和恶心呕吐等相关症状，且非透析日血压正常［1］。IDH是血液透析常见的急性并发症之一，其发病率高达20%～30%，轻者迫使透析中断或提前结束，严重者可导致急性心血管事件，增加死亡风险［2］。复发性低血压指至少在50%以上的透析治疗过程中出现低血压，而反复发生低血压会直接影响到透析的充分性和患者生活质量［1-2］。因此采取有效的措施防治IDH，对于提高血液透析质量、改善维持血液透析患者的预后具有重要意义。环磷腺苷葡胺（MAC）是一种合成的非洋地黄类强心药物，具有正性肌力、改善心肌细胞代谢、增强心肌抗损伤的作用［3］。本研究采用MAC联合低温可调钠透析（M-LSHD）治疗IDH，观察其临床疗效，以期为IDH的防治提供理论和实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6—12月徐州医科大学附属医院和徐州医科大学附属第三医院血液净化中心收治的符合纳入标准的复发性IDH患者28例为研究对象，其中男12例，女16例；平均年龄（59.6±13.2）岁；原发病：糖尿病肾病13例，慢性肾炎8例，高血压肾病4例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病1例。纳入标准：IDH患者血液透析治疗时间＞6个月；每次超滤量≤干体质量的5%；透析血管通路采用自体动静脉内瘘；尿素清除指数（Kt/V）＞1.2；透析前不服用降压药物、肾上腺受体激动剂；透析过程中禁食。排除标准：严重心功能不全、中重度贫血、低蛋白血症、血糖控制不良者。本研究经徐州医科大学附属第三医院医学伦理委员会审核通过，且本研究获得患者知情同意。

1.2 研究方法 28例患者先后采用3种方法进行血液透析治疗，各8周，每周3次，每种方法共治疗672次，每次治疗4 h。3种方法均采用 Fresenius 4008S血液透析滤过机，其中采用Fresenius FX60 血液透析器进行血液透析，每周2 次；采用 Fresenius FX600血液透析滤过器进行血液透析滤过，每周1次。每种治疗方法治疗过程中患者均使用相同的血流量（200～250 ml/min）、碳酸氢盐透析液流量（500 ml/min），透析液中K+2.0 mmol/L、Ca2+1.5 mmol/L，低分子肝素60 U/kg抗凝。治疗过程中患者出现IDH时立即采取头低位，停止超滤，减慢血流量，必要时补充50%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液处理，低血压纠正后继续透析，低血压不能纠正者提前结束透析。

1.2.1 常规血液透析（CHD） 透析温度恒定37 ℃，透析液中Na+恒定为140 mmol/L。

1.2.2 LSHD 透析温度恒定在36 ℃，透析开始至透析结束过程中透析液Na+从145 mmol/L逐渐线性下降至135 mmol/L。

1.2.3 M-LSHD 在LSHD基础上，每次透析结束后给予MAC注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司，批号H20003530）60 mg，加入0.9%氯化钠溶液20 ml，缓慢静脉注射。

1.3 观察指标 （1）记录3种治疗方法治疗过程中患者血压的变化和低血压发生率。在治疗过程中采用电子血压计（日本欧姆龙NEM-7200）测量透析前血压、透析中血压，后者1 h测量1次，有血压下降的患者每15～30 min测量1次。低血压发生率=低血压发生例数/总例数×100%。（2）于每种治疗的最后1次透析前与透析后2 h采血，检测电解质（K+、Na+、Ca2+）、尿素氮、血肌酐、N末端前体B型钠尿肽（NT-proBNP）。（3）观察透析患者畏寒、寒战等发生情况，联合MAC治疗时患者有无心悸、头晕等药物不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种治疗方法治疗过程中患者血压的变化和低血压发生率比较 3种治疗方法患者透析前收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3种治疗方法患者透析中最低收缩压、舒张压及低血压发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。LSHD治疗患者透析中最低收缩压、最低舒张压及低血压发生率与CHD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；M-CSHD治疗患者透析中最低收缩压、最低舒张压高于CHD、LSHD，低血压发生率低于CHD、LSHD，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 3种治疗方法最后1次透析前、后电解质、尿素氮、血肌酐、NT-proBNP比较 3种治疗方法最后1次透析前、后K+、Na+、Ca2+、尿素氮、血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3种治疗方法最后1次透析前、后NT-proBNP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。M-LSHD透析前、后NT-proBNP均低于CHD、LSHD，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 3种治疗方法不良反应发生情况 患者均未出现因低温引起的畏寒、寒战等不耐受现象；MAC静脉注射未见心悸、头晕等药物不良反应发生。

3 讨论

尽管血液净化技术近年来有了很大的进步，但IDH的发生率无明显下降，而越来越多的研究发现，IDH是透析患者病死率升高的独立危险因素［4-5］。透析中血压维持是涉及多因素的复杂生理过程，其主要取决于透析过程中机体内环境变化相适应的有效循环血容量、外周血管阻力和每搏输出量3大要素的平衡。透析超滤率超过血浆再充盈率，导致有效循环血容量的减少是IDH发生的始动因素，而血浆再充盈不足与每搏输出量减少、外周血管阻力下降、血浆晶体渗透压降低和内源性血管活性物质失衡等多个因素有关［6］。针对这些原因，目前临床上治疗IDH的主要方式有可调钠、低温、高钙透析以及血管活性药物应用等，但是由于IDH病理机制的复杂性，单一疗法对复发性IDH的控制疗效不佳。MAC是环磷腺苷（cAMP）的衍生物，主要通过增加细胞内cAMP水平，有效维持心肌细胞内Ca2+正常交替变化，发挥正性肌力作用。故本研究采用M-LSHD治疗IDH，以期提高治疗效果。

LSHD通过透析过程中降低透析液温度、调整透析液中Na+来防治IDH。在透析中提高透析液Na+，可以纠正由于小分子溶质丢失所导致的血浆晶体渗透压快速下降，促使细胞内液的水分进入血管内，维持有效血容量的稳定性，减少IDH的发生。但长期高钠透析导致透析后口渴多饮与透析间期体质量增加过多的不良后果抵消了LSHD的优势。低温可以增强心肌收缩力，增加每搏输出量，促使血管活性物质释放，交感神经兴奋，引起外周血管收缩、阻力增加，但过低的温度会导致患者寒冷感明显和不能耐受。近几年关于钠曲线联合低温透析治疗IDH的研究颇多，但因采用的透析液Na+、温度的差异，其疗效仍存在争议［7-8］。故本研究采用正常钠线性透析模式（透析Na+由145 mmol/L逐渐线性下降至135 mmol/L），既保证透析稳定性又无高钠潴留的风险。选择透析温度恒定为36 ℃的低温透析模式，避免了透析温度过低导致患者的不耐受，也使患者更容易接受并完成治疗。本研究结果显示，LSDH、CHD治疗患者透析中最低收缩压、最低舒张压及低血压发生率比较无差异，考虑可能与选择的Na+、温度变化幅度小对血浆再充盈影响有限有关。M-LSHD治疗患者透析中最低收缩压、最低舒张压高于CHD、LSHD，低血压发生率低于CHD、LSHD，提示M-LSHD可有效改善血液透析患者IDH状态。

表1 3种治疗方法治疗过程中患者血压的变化和低血压发生率比较Table 1 Changes in blood pressure and the incidence of hypotension in hemodialysis patients receiving different types of hemodialysis

表2 3种治疗方法最后1次透析前、后电解质、尿素氮、血肌酐、NT-proBNP比较（x±s）Table 2 Serum electrolytes，urea nitrogen，creatinine，and NT-proBNP levels in hemodialysis patients before and after different types of hemodialysis

NT-proBNP相对分子量为8 500，不易被透析器清除。其是心肌细胞在心室充盈压升高和压力负荷增加时分泌的一种神经激素，具有很高的特异度和灵敏度。当发生IDH时，每搏输出量进一步减少，心肌灌注不足，心肌缺血导致的心肌损伤和心功能受损，NT-proBNP明显增高［9-10］。郭学娜等［11］研究发现，NT-proBNP＞7 ng/L的透析患者普遍存在左心室肥厚及左心室重构。大量研究证实，MAC具有增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、增加每搏输出量、降低冠状动脉阻力、改善冠状动脉循环、降低心肌耗氧量、保护缺血缺氧心肌的作用，进而改善心功能［12］。本研究结果发现，M-LSHD透析前、后NT-proBNP均低于CHD、LSHD，提示血液透析中血流动力学的不稳定使心脏负荷加重，心脏代偿机制不充分，导致心室压力及室壁张力增加，最终刺激心室肌细胞合成及分泌NT-proBNP，进一步提示M-LSHD改善IDH的发生是通过MAC对心功能的改善来实现的。

本研究尚存在一定的局限性，如采集样本量较少，观察的指标较少（如无超声心动图的分析，无血管活性细胞因子的检测等）、时间较短，有待大样本研究进一步证实本研究结果。

综上所述，M-LSHD可改善IDH患者的心功能，明显减少IDH的发生，且未出现因低温引起的畏寒、寒战等不适，无心悸、头晕等不良反应，有临床推广应用价值。

作者贡献：濮红梅进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；刘秉成、徐静进行试验实施、评估、资料收集；冯锦红进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-12-15；修回日期：2018-02-16）

（本文编辑：刘新蒙）