关节镜下髌外侧支持带松解、髌骨双半隧道解剖重建内侧髌股韧带联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位

郭振中王孟飞王昕姚毅牛志强

（1.冀中能源峰峰集团总医院骨六科，河北邯郸056200；2.磁县肿瘤医院骨科，河北邯郸056500）

髌骨脱位往往是在膝关节发育不良基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。也可出现在髌骨对线完全正常的患者中，髌骨脱位是由直接暴力造成的。复发性髌骨脱位在儿童和青少年中常见，女性发病率高于男性[1]。髌骨脱位的常见原因有解剖性或者生理性股四头肌角（Q角）增大、髌骨外侧支持带挛缩、内侧髌股韧带（MPFL）撕裂或者松弛等[2]。目前对该疾病的诊疗存在较多争议，但多数主张手术治疗。手术治疗包括髌骨近侧调整、外侧支持带松解、远侧调整、MPFL重建、胫骨结节转移及联合手术等[3-5]。随着对MPFL解剖及生物力学研究的不断深入，MPFL重建得到越来越多的重视[3,4]。MPFL重建能够达到较好的临床效果，但并不能纠正骨性结构异常，当伴有髌股关节骨性异常时，须联合胫骨结节截骨术。2011年5月至2015年5月，我院采用关节镜辅助下髌外侧支持带松解、髌骨双半隧道解剖重建MFPL联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者21例，男9例，女12例；年龄15～38岁，平均（23.2±4.5）岁。

纳入标准：①胫骨近端及股骨远端骨骺板均已闭合；②髌骨脱位＞2次；③胫骨结节-滑车间距（TTTG值）＞20 mm；④髌骨内移度＜Ⅰ度，髌骨外推恐惧试验阳性；⑤股骨外髁无发育不良。

排除标准：①髌骨高位或髌骨低位；②膝关节前/后交叉韧带或侧副韧带损伤；③既往膝关节手术史；④OuterbridgeⅣ级以上关节软骨损伤或骨坏死、感染、类风湿关节炎等疾病；⑤全身韧带松弛症；⑥骨骺未闭，髌股关节炎，髌股关节疼痛综合征；⑦股骨滑车发育不良者；⑧其他的无法耐受麻醉手术的绝对禁忌情况。

1.2 手术方法

手术均由同一组高年资医师完成，采用腰麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，气囊止血带止血，常规关节镜前内、前外侧入路。观察膝关节屈伸过程中髌股关节吻合度、关节软骨面损伤及支持带张力情况（图1），同时处理伴随的关节内病变，例如软骨修整，半月板切除、修复，游离体取出等。若探查髌外侧支持带较紧，予以松解。具体步骤：选取距离病患髌骨外部1 cm的位置，沿髌骨外缘约1 cm向关节近端走行，分别置镜及刨刀，刨除多余脂肪等软组织，显露髌外侧支持带，篮钳、射频纵向切断髌外侧支持带，射频止血。松解范围从髌骨下极至髌骨上极，松解程度以髌骨可超过滑车中线呈轻度内倾为宜，关节腔彻底冲洗后，再次镜下评估膝关节屈伸过程中髌骨运行轨迹。

于胫骨结节外侧缘做一长约3 cm纵行手术切口，皮下分离显露整个胫骨结节及远端3 cm长胫骨嵴，剥离肌肉以显露胫骨外侧面。从胫骨结节内侧缘向胫骨外侧面做一斜行截骨面，截骨面与冠状面呈45°，截骨块大小约3 cm×1 cm×0.5 cm，经过术前测量将骨块沿截骨面向内上方移动1.5 cm，2枚克氏针临时固定，恢复正常Q角（图2）。用取腱器游离半腱肌肌腱，修整后测量其直径，将肌腱折叠成两股，返折端编织缝合3 cm，两游离端编织缝合，尾端留取长度≥10 cm不可吸收缝合线作为牵引线。髌骨内侧上方作纵形切口3～5 cm显露髌骨内侧，以髌骨内缘中点处为MPFL下直束髌骨止点，中上1/3处为上斜束止点，分别垂直髌骨纵轴打入2 mm导针，穿出对侧骨皮质，使用4 mm空心钻沿导针钻孔制作髌骨双半隧道，深度约2.5 cm。在膝关节内侧作3～4 cm纵行切口显露股骨内上髁及内收肌结节，MPFL的股骨止点定位于股骨内上髁和内收肌结节连线的中点，于MP-FL股骨止点处由内向外打入克氏针，其方向指向股骨外髁，使用7 mm空心钻沿导针钻孔制作股骨骨道，深度3～4 cm，注意不要穿透对侧骨皮质。将游离的半腱肌肌腱返折端导入股骨隧道，挤压螺钉固定。MPFL下直束与上斜束在保持张力相同情况下分别初步固定于髌骨双半隧道。将髌骨以屈膝60°位时固定于股骨滑车中心。根据重建韧带张力、髌股关节对合关系及髌骨运动轨迹调整张力及胫骨结节位置，2枚螺钉固定胫骨结节（图3）。通过手法和关节镜检测，调整下直束与上斜束张力适合，将尾端留取的两束牵引线于髌骨外侧缘打结固定，下直束与上斜束于髌骨半隧道内分别以挤压螺钉固定，将股内侧肌斜头向远端及外侧牵拉覆盖髌骨内侧部分，并与上斜束及软组织加强缝合。检查静态及伸屈膝过程中髌骨运动轨迹。

图1 关节镜下观察髌骨脱位情况

图2 胫骨结节Fulkerson截骨示意图

1.3 术后康复

术后铰链式膝关节支具保护6周，不负重。术后第2天行主动股四头肌肌力训练，术后2周渐进性膝关节屈伸练习，2周内活动度为0°～45°，4周达到90°。术后6周后去除支具，恢复膝关节日常活动，6个月后可参加跑步、羽毛球等非剧烈对抗性体育运动。

1.4 术后随访

术后6周、3个月、6个月、12个月以门诊复查的方式进行随访，每次随访时记录有无并发症及转归，手法检查髌骨稳定性，记录髌骨再脱位率，行髌骨外推恐惧试验，标准膝关节正侧位X线片、髌骨轴位X线片，CT平扫测量髌股适合角、髌骨倾斜角、外侧髌股角、髌骨外移度、TT-TG值，并以IKDC主观评分、Kujala评分、Lysholm评分、Tegner活动评分及髌骨Q角进行膝关节功能评估。

1.5 统计学处理

采用Graphpad Prism 6进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后所有患者均获得随访，随访时间20～48个月，平均（34.5±2.5）个月。术后6个月内，2例患者出现髌骨外侧疼痛，1例患者出现髌骨内侧牵拉紧绷感，经物理治疗及功能锻炼后症状逐渐消失或好转。术后3～6个月复查X线片及CT平扫见胫骨结节截骨块骨性愈合。所有患者均无胫骨结节截骨不愈合、异物排斥反应、感染等并发症发生，至随访结束均未出现髌骨再脱位。

与术前相比，术后6个月和术后12个月髌骨外推恐惧试验阳性率显著降低，而IKDC主观评分、Kujala评分、Lysholm评分、Tegner活动评分显著增加（P＜0.01，表1）。与术前相比，术后6个月和术后12个月的Q角、髌骨倾斜角、髌骨外移度、TT-TG值显著减小，但髌股适合角和外侧髌股角显著增大（P＜0.01，表2）；而上述参数在术后6个月和术后12个月随访时无显著变化（P＞0.05，表2）。说明患者术后膝关节活动度及运动能力均较术前有明显改善。

图3 患者，男，28岁，入院前髌骨脱位3次病史

表1 手术前后膝关节功能评分

表2 手术前后测量髌骨位置结果（±s）

表2 手术前后测量髌骨位置结果（±s）

注：与术前比较，☆P＜0.01；与术后6个月比较，★P＞0.05

TT-TG（mm）23.24±2.82 12.96±2.91☆12.32±3.51☆★时间术前术后6个月术后12个月Q角（°）21.1±4.2 9.7±1.9☆10.3±1.4☆★适合角（°）-26.4±2.3-9.2±4.8☆-10.2±5.6☆★髌骨倾斜角（°）26.2±16.1 9.1±2.4☆9.2±5.3☆★外侧髌骨角（°）-18.8±15.8-7.8±3.9☆-7.1±4.6☆★髌骨外移（mm）13.61±5.64 6.43±4.52☆6.47±4.32☆★

3 讨论

复发性髌骨脱位的原因主要为先天性骨骼畸形及周围软组织发育异常，包括解剖性或者生理性Q角增大、髌骨外侧支持带挛缩、MPFL撕裂或者松弛等[2]。目前没有统一的治疗复发性髌骨脱位方案[6]，恢复髌股关节的正常运动轨迹是关键。

复发性髌骨脱位保守治疗方案包括肌肉功能训练、膝关节固定支具保护以及药物治疗等。在保守治疗无效的情况下考虑手术治疗。

外侧支持带的松解可以改变Q角，使髌股关节的适配关系得到改善。单纯髌骨外侧支持带松解适用于所有髌骨脱位患者，但其在维持髌骨稳定性方面只起次要作用；如果髌股关节存在不稳情况，单纯外侧支持带松解后髌骨再脱位发生率高达40%[7,8]。也有学者认为外侧支持带松解对治疗复发性髌骨脱位不仅无效，而且还会加重髌股关节的不稳定，会导致严重的关节软骨破坏和软骨下骨暴露[9,10]。

随着对膝关节生物力学的不断深入研究，目前已经证实MFPL是维持髌骨稳定的最主要静力性限制结构，其可提供50%～60%的限制力[11,12]。MPFL损伤见于几乎所有的复发性髌骨脱位患者[13]，94%患者存在MPFL股骨起始部位的撕裂[14]。大量文献报道MPFL修复或重建能够有效地缓解髌股关节疼痛症状，使髌骨轨迹恢复正常，避免髌骨再脱位，改善膝关节功能，目前已经成为治疗复发性髌骨脱位的主要方法[2,4,15-18]。MPFL的单束或者双束重建均能够显著恢复髌骨稳定性，提高膝关节功能，但临床评价MPFL的双束重建优于单束重建[19]。MPFL双束重建中，髌骨隧道的制备有贯穿髌骨体部的横形隧道[20]或贯穿髌骨内侧缘的“L”形隧道[21]，但是术后随访均有髌骨体横行骨折或者髌骨内侧骨桥骨折的病例报道[20,21]。本研究中采用改良的双髌骨半隧道固定方法，避免了挤压固定、缝合固定对腱骨愈合的影响，增加了腱骨接触面积，避免损伤髌股关节软骨面，减少髌骨骨量的丢失，避免髌骨骨折的发生。MPFL双束解剖重建可以恢复理想的髌股关节对合关系。然而，MPFL重建只是建立在髌股关节正常解剖基础上，并不能纠正髌股关节的骨性结构异常，当下肢骨性出现异常时，如TT-TG间距增大等，则需要联合胫骨结节转移术。

单纯骨性结构异常矫正术也不能完全恢复髌骨的稳定性。Naranja等[22]利用Elmslie-Trillat-Maquet截骨方式治疗51例（55侧）复发性髌骨脱位，随访74.2个月后，84%患者主观症状明显改善，但仍有6例复发。本研究应用髌骨半隧道双束解剖重建MPFL联合胫骨结节转移术治疗21例关节复发性髌骨脱位，分析术前、术后6个月和术后12个月膝关节功能相关指标，髌骨外推恐惧试验阳性率，结果显示相关指标均较术前有明显改善，与正常健康人相仿。患者术后运动能力较术前有显著改善，恢复情况良好。

本研究采用关节镜下髌外侧支持带松解、髌骨双半隧道解剖重建MFPL联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位有显著优势，术中骨性隧道位置精确的定位可以获得MPFL解剖重建，胫骨结节转移可以重建生理性Q角，最大程度地恢复了髌骨生物力学特性。此联合术式具有手术创伤小，骨性及腱性结构固定牢靠，术膝关节功能恢复快等优点，且术后随访均无髌骨再脱位发生，值得在临床工作中推广。

[1] Bitar AC,Demange MK,D'Elia CO,et al.Traumatic patellar dislocation:nonoperative treatment compared with MPFL reconstruction using patellar tendon.Am J Sports Med,2012,40(1):114-122.

[2] Nelitz M,Dreyhaupt J,Williams SRM.Anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament in children and adolescents using a pedicled quadriceps tendon graft shows favourable results at a minimum of 2-year followup.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2018,26(4):1210-1215.

[3] Chen H,Zhao D,Xie J,et al.The outcomes of the modified Fulkerson osteotomy procedure to treat habitual patellar dislocation associated with high-grade trochlear dysplasia.BMC Musculoskelet Disord,2017,18(1):73.

[4] Manske RC,Prohaska D.Rehabilitation following medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar instability.Ⅰnt J Sports Phys Ther,2017,12(3):494-511.

[5] Rosales-Varo AP,Roda-Murillo O,Prados-Olleta N,et al.Coronal patellar osteotomy of the external facet combined with the release of the lateral retinaculum improves the clinical outcomes of isolated lateral release in lateral knee compartment syndrome.Rev Esp Cir Ortop Traumatol,2016,60(5):296-305.

[6] Deie M,Ochi M,Sumen Y,et al.A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus tendon for patellar dislocation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005,13(7):522-528.

[7] Ricchetti ET,Mehta S,Sennett BJ,et al.Comparison of lateral release versus lateral release with medial soft-tissue realignment for the treatment of recurrent patellar instability:a systematic review.Arthroscopy,2007,23(5):463-468.

[8] Hautamaa PV,Fithian DC,Kaufman KR,et al.Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair.Clin Orthop Relat Res,1998,(349):174-182.

[9] Panni AS,Tartarone M,Patricola A,et al.Long-term results of lateral retinacular release.Arthroscopy,2005,21(5):526-531.

[10] Fithian DC,Paxton EW,Cohen AB.Ⅰndications in the treatment of patellar instability.J Knee Surg,2004,17(1):47-56.

[11] Hinckel BB,Gobbi RG,Kaleka CC,et al.Medial patellotibial ligament and medial patellomeniscal ligament:anatomy,imaging,biomechanics,and clinical review.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2018,26(3):685-696.

[12] Clark D,Metcalfe A,Wogan C,et al.Adolescent patellar instability:current concepts review.Bone Joint J,2017,99-B(2):159-170.

[13] Sanders TG,Morrison WB,Singleton BA,et al.Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella:MR findings with surgical correlation in 14 patients.J Comput Assist Tomogr,2001,25(6):957-962.

[14] Sallay PⅠ,Poggi J,Speer KP,et al.Acute dislocation of the patella.A correlative pathoanatomic study.Am J Sports Med,1996,24(1):52-60.

[15] Lobner S,Krauss C,Reichwein F,et al.Surgical treatment of patellar instability:clinical and radiological outcome after medial patellofemoral ligament reconstruction and tibial tuberosity medialisation.Arch Orthop Trauma Surg,2017,137(8):1087-1095.

[16] Chatterton A,Nielsen TG,Sørensen OG,et al.Clinical outcomes after revision surgery for medial patellofemoral ligament reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2018,26(3):739-745.

[17] Calapodopulos CJ,Nogueira MC,Eustáquio JM,et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous graft from quadriceps tendon to treat recurrent patellar dislocation.Rev Bras Ortop,2016,51(2):187-193.

[18] Sadigursky D,de Melo Laranjeira MS,Nunes M,et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament by means of the anatomical double-bundle technique using metal anchors.Rev Bras Ortop,2016,51(3):290-297.

[19] 王飞,陈百成,康慧君,等.单束等长重建和双束解剖重建内侧髌股韧带的临床研究.中华外科杂志,2010,48(12):891-895.

[20] Christiansen SE,Jacobsen BW,Lund B,et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes.Arthroscopy,2008,24(1):82-87.

[21] Fithian DC,Gupta N.Patellar instability:Principals of soft tissue repair and reconstruction.Tech Knee Surg,2006,5(1):19-26.

[22] Naranja RJ Jr,Reilly PJ,Kuhlman JR,et al.Long-term evaluation of the Elmslie-Trillat-Maquet procedure for patellofemoral dysfunction.Am J Sports Med,1996,24(6):779-784.