距下关节稳定器治疗儿童柔韧性平足的中期疗效分析*

徐军奎赵炼屈福锋刘韶李毅**梁晓军杨杰赵宏谋刘诚赵恺姬维娜

（1西安市红会医院足踝外科，西安710054；2陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

平足症在儿童中的发生率约为5%[1,2]，主要特点为内侧足弓塌陷、距骨头突出和负重位后足外翻。很多平足患者表现为内侧足弓降低和足的印记增大，但只有轻微或没有临床症状。患者在行走时如果无旋前旋后交替而长期处于旋前状态[3]，会出现早期疲劳、足内侧胼胝体和继发病理改变[4]，长此以往待患者成年后会引起跖痛、胫后肌腱功能不全、跗骨管综合征、Morton神经瘤、外翻，晚期会引起距下或跗间关节骨关节炎[5-8]。

4～8岁有症状的患者可以采用保守治疗[9]，8岁以上的患者可以选择手术治疗[10]，手术方式包括距下关节制动[11]或截骨及软组织重建[12]，距下关节稳定器应用非常广泛，是一种治疗儿童柔韧性平足症的有效方法[13,14]。HyProcure距下关节稳定器于2012年初引入中国，尚无距下关节稳定器对于中国患者的中期疗效观察，本研究就该问题进行研究报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年3月至2012年11月行HyProcure距下关节稳定器治疗儿童柔韧性平足31例（56足）的临床资料，男17例（31足），女14例（25足）；年龄8～14岁，平均（12.6±1.2）岁；左侧30足，右侧26足。纳入标准：8～14岁经2年以上保守治疗无效，有症状的先天性柔韧性平足患者；排除标准：创伤后、神经性、神经肌肉紊乱、存在骨性联结或马蹄足后遗症的患者。诊断主要通过临床症状，X线片、CT或MRI检查。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用全身麻醉+神经阻滞麻醉，取患足外侧跗骨窦处斜形切口，长约2.0 cm，切开表面皮肤、皮下组织、深筋膜层，分离软组织直至跗骨窦，清除跗骨窦内较多残余脂肪组织，分离骨间韧带。若跗骨窦内无阻挡，先从较小的型号开始试模，由小到大测试，以距下关节稳定和足弓恢复情况为标准确定试模的型号，生理盐水冲洗跗骨窦后，安装HyProcure距下关节制动器，确定被动活动距下关节稳定性良好、足弓恢复满意、前足旋后畸形纠正。术中C型臂X线机透视下确定距下关节制动器位置及大小良好后，冲洗并逐层缝合伤口。

装入距下关节制动器后，根据平足畸形矫正程度及术中透视情况进行相应的辅助手术：术前X线片评估存在副舟骨且疼痛的患者，术中发现胫后肌腱止点变性的患者，实施胫后肌腱止点重建术；术中探查弹簧韧带及三角韧带，若弹簧韧带断裂或松弛则进行弹簧韧带修补紧缩术，若三角韧带松弛或损伤，则进行内侧三角韧带加强缝合术；装入距下关节制动器后检查踝关节活动度，若踝关节背伸≤90°则进行跟腱延长术；术前X线片评估舟楔关节明显出现退变，或术前检查舟楔关节不稳定的患者，术中相应的进行舟楔关节融合术；在装入距下关节制动器后，检查患者足弓若恢复不理想或前足旋前畸形纠正不明显，则进行Cotton截骨术，详见表1。

1.3 术后处理

术后10～14 d拆线，短腿石膏托固定6周，不负重。6周后移除石膏托，术后3个月内行支具保护性负重，1年后完全负重。

1.4 评估标准

术前及末次随访时评测Maryland评分[15]、疼痛视觉模拟评分VAS[16]、美国矫形足踝协会AOFAS踝与后足功能评分及患者满意度。影像学评估术前及末次随访时足部负重正位距骨第1跖骨角（talar 1 metatarsal angle,T1MT）、距骨第2跖骨角（talar 2 metatarsal angle,T2MT）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle,TCA），负重侧位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角），见图1A、C。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差的形式表示，术前及术后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者全部获得随访，随访时间为55～63个月，平均（60.5±3.2）个月。术后未出现伤口感染及神经血管损伤等并发症，术后3个月2足出现负重后跗骨窦区疼痛，经配制鞋垫等保守处理持续6个月后症状均无缓解，考虑稳定器型号偏大，行再次手术更换较小型号的距下关节稳定器后负重时疼痛得到缓解。所有患者末次随访时畸形均较术前得到明显改善。典型病例见图1。

末次随访时VAS评分、Maryland评分、AOFAS评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P均＜0.01，表2）。患者满意度中很满意22例（70.97%），满意6例（19.35%），一般3例（9.68%）。

末次随访时足负重正位X线片测得的T1MT、T2MT、TCA以及足负重侧位X线片测得的Meary角、Pitch角、Kite角均较术前有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01，表3）。

表 1 采用辅助手术方式的情况

末次随访时观察相应的辅助手术情况：胫后肌腱止点重建术、弹簧韧带修补紧缩术、内侧三角韧带加强缝合术、跟腱延长术患者软组织均愈合良好，未出现肌腱止点撕脱或断裂，韧带松弛等并发症；舟楔关节融合术和Cotton截骨术患者均愈合良好，未出现关节或截骨处延迟愈合甚至不愈合等并发症。

3 讨论

儿童平足畸形治疗主要包括两种，即保守治疗和手术治疗。保守治疗包括定制矫形支具或鞋垫，可调节的定制鞋或行走靴。然而临床研究表明这些定制的矫形支具并不能够很好地纠正畸形、改善临床症状或阻止病变的发展[17-20]。目前尚无明确证据证明矫形支具可以改变平足畸形患者足部骨骼的位置关系及使足部恢复到正常位置。此外，穿矫形支具治疗时，患者必须要有很好地依从性，这一点很难实现。

保守治疗失败的患者，为了获得好的治疗效果而采取手术治疗是非常必要的。手术治疗包括软组织手术、骨性手术如后足和中足截骨或融合、软组织和骨性联合手术[7,21-27]。这些手术常需要较长的手术切口、较长的恢复时间，早期需要制动，而且易出现并发症和邻近关节损伤[28]。这些治疗方式的局限性，促使距下关节制动器手术方式得到快速发展和广泛应用。

植入跗骨窦位置的距下关节制动器可以纠正前足外展畸形，制动器可以锁住、限制和提升外侧序列，纠正后足的旋后畸形，因此限制了前足的过度旋前[29]。距下关节制动器主要是从矢状面限制距骨下陷。HyProcure距下关节制动器属于EOTTS系统的Ⅱ类，主要成分是医用级别的钛合金，可以长期放置于跗骨窦内。距下关节制动器是由外侧的椎状部分和内侧的柱状部分组成，恰好与跗骨窦及跗骨管解剖形态相匹配[30]。Graham等[31]在尸体标本上进行了距下关节前后关节面压力的生物力学研究，认为距下关节制动器可以改善轴向负重时压力分布的一致性，并改善距跗关节复合体生物力学不平衡机制，减轻胫后肌腱的张力和跗骨管卡压等。

表 2 术前及末次随访VAS、Maryland及AOFAS评分比较（ x± s）

表 3 术前及末次随访所测相关角度比较情况（ x± s）

Graham等[30]研究表明，距下关节制动器植入后可以改善T2MT、TCA和Pitch角，但随访时间仅为17 d，未进行更长期的随访报道。本研究结果显示，在植入距下关节制动器后，经过中期随访，T1MT、T2MT、TCA、Meary角、Pitch角、Kite角均较术前有明显改善。本研究结果与文献报道相符，而且经过了中期随访，在相应角度改善方面未出现反弹或畸形复发的情况，说明距下关节制动器可以放置于跗骨窦内至少到中期随访时间。Graham等[32]经过51个月对117例患者进行随访研究发现，52%的患者末次随访时疼痛症状完全缓解，患者满意度达到80%，末次随访时Maryland评分平均为88分。本研究结果显示，末次随访时VAS评分改善了2.8分，患者满意度达到了90.32%，Maryland评分平均达到了90.2分，同时AOFAS评分较术前改善27.1分，平均达到了92.7分。本研究结果与文献报道相符，说明针对中国患者应用距下关节制动器，经过中期随访研究同样能获得很高的功能评分，并得到满意的临床效果。

很多研究表明，距下关节制动器在临床及影像学评估方面均有效，虽然术中和术后很少出现并发症，但距下关节制动器一般于术后2～3年取出[33,34]。但Graham等[32]认为HyProcure距下关节制动器的主要材料为医用级别的钛合金，具有很好地相容性，可以长期放置于患者体内，在随访的117例中仅有7例取出了稳定器，取出率低于6%，其中4例由于出现了疼痛，2例由于心因性反应，1例由于感染而取出。本研究结果显示在术后3个月，2例（2足）患者因负重时出现跗骨窦区疼痛，经二次手术更换了较小型号的距下关节制动器后疼痛消失，末次随访时仍未出现疼痛症状，且其余患者未出现并发症，表明距下关节制动器具有较好的组织相容性，并发症发生率低，至少能够放置到中期随访时间，但需要选取合适的型号。

平足畸形会出现距跗复合体过度旋前和后足过度外翻，长时间骨性结构不稳会导致胫后肌腱、弹簧韧带、跖筋膜、跟腱、三角韧带等软组织的过度牵张，从而造成相应的软组织损伤[33]。本研究中56足在进行距下关节制动器手术的同时，又进行了一些必要的辅助手术。Yontar等[35]认为软组织联合截骨手术在治疗儿童柔韧性平足畸形方面是安全且有效的。因此，本研究中在装入距下关节稳定器后若发现畸形矫正不理想时会根据畸形矫正程度及术前影像学评估进行相应的软组织手术如：胫后肌腱止点重建术、弹簧韧带修补紧缩术、内侧三角韧带加强缝合术、跟腱延长术。Jay等[36]认为装入距下关节制动器辅助软组织手术能够获得很好的临床结果及患者满意度。Akimau等[37]认为在进行软组织手术的同时进行截骨手术能够更好地治疗儿童柔韧性平足畸形。因此，本研究根据术前患者症状、体征、X线片资料以及术中畸形矫正程度综合评估后进行必要的骨性手术如：舟楔关节融合术、Cotton截骨术。术后从临床及影像学资料方面进行评估，患者均获得了满意的结果，这可能与同时建立骨性结构与软组织平衡恢复了足的力线及稳定性有关。说明在进行儿童柔韧性平足安装距下关节稳定器治疗的同时，经术中评估后，为达到更好地矫形效果可进行必要的辅助软组织和（或）骨性手术。

本研究的局限性主要在于：①研究性质为回顾性研究；②样本量相对较小，但基本满足统计学规定的统计标准；③随访时间属于中期随访，仍需更长时间的随访数据。

综上，距下关节制动器在治疗儿童柔韧性平足的中期效果显著，并未随着时间的延长而降低其疗效。距下关节制动器并发症发生率低，至少能够放置在跗骨窦内到中期随访时间，但在治疗时要选择合适型号的稳定器。由于平足畸形的复杂性，在选择植入稳定器的同时可依据畸形情况选择合适的辅助手术进行治疗，以获得更好的手术效果。

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