跗骨窦入路空心钉固定术治疗SandersⅡ型跟骨骨折

梁伟之高金伟张海波付磊魏世隽

（1.武警山西总队医院骨一科，太原030006；2.广州军区武汉总医院骨一科，武汉430060）

临床上，涉及跟距后关节面塌陷的SandersⅡ型跟骨骨折如果不能得到及时有效的诊治，将会遗留较多的并发症，致残率较高[1,2]。目前，跟骨骨折的最佳治疗方法尚存争议[3]，最常应用的是扩大外侧L型入路，但该入路术后切口并发症发生率较高[4,5]。近年来，微创小切口治疗跟骨骨折成为发展趋势[6-8]。2012年6月至2016年6月采用跗骨窦入路经载距突空心螺钉内固定治疗35例SandersⅡ型跟骨骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例，男21例，女14例；年龄23～58岁；平均（45.4±6.9）岁；左侧23例，右侧12例。致伤原因：车祸伤27例，高空坠落伤8例；临床表现：患者均有足跟部肿胀、疼痛；查体：足跟部压痛、叩痛及踝关节和距下关节活动受限。术前均行跟骨侧位及轴位X线片、CT扫描三维重建检查，骨折按Sanders分型：ⅡA型17例，ⅡB型18例。

1.2 手术方法

入院后患肢予石膏托外固定，抬高患肢，行脱水、消肿治疗。待水肿高峰期过后（72 h）即可择期尽早施行手术，本组伤后至手术时间5～7 d。

全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位。采用外侧以跗骨窦为中心经跟距后关节面的小切口（腓骨尖下方1.5 cm，长约3 cm），显露塌陷的跟距后关节面（图1），先用2枚直径4 mm斯氏针于跟骨结节后上方偏外侧处向Gissane角的顶点方向钻入跟骨至塌陷的后关节面骨块软骨下骨附近，注意不要钻穿关节面。术者一只手握住患足将远端跖屈，另一只手握住斯氏针尾端向后下方牵引，并行撬拨复位，助手同时用双手掌横向挤压跟骨的内外侧壁，分别恢复后关节面、跟骨的高度及宽度。然后使用1枚1.5 mm克氏针横向由外至内将翘起的后关节面骨块临时固定至内侧载距突，C型臂X线机证实Gissane角、Böhler角满意后，再从跟距后关节面骨块下方平行于后跟距关节面至跟骨载距突钻入2枚导针，测深后拧入2～3枚直径4.5 mm的空心螺钉，采用Mimics 19.0软件（比利时Materialise公司提供）绘制置钉示意图（图2），再次透视确认骨折复位质量及螺钉位置长度正确后移除导针及克氏针后关闭切口。

1.3 术后处理

患足弹力绷带固定，抬高患肢。常规消肿、局部冰敷治疗。术后即开始患足足趾主动伸屈活动，术后第3 d开始行踝关节主动屈伸活动，2周开始下地不负重功能锻炼，8～12周复查X线片了解骨折复位愈合情况，骨愈合后可扶拐下地逐步负重行走。

1.4 疗效评价方法

图1 手术切口

图2 术中置钉示意图

测量记录患者术前术后Böhler角和Gissane角，观察关节面的恢复情况。Böhler角是指跟骨结节的上缘与跟距关节面之间形成的夹角，正常值为25°～45°，是判断跟距关系的重要标志之一。Gissane角是指跟距关节前后关节面之间的夹角，正常值为100°～145°，是临床上判断跟骨骨折损伤程度及评估跟骨骨折治疗的效果的重要指标之一。

按照美国足踝外科协会Maryland足部评分标准[9]评价足部功能恢复效果：优为90～100分；良为75～89分；可为50～74分；差为＜50分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均（9.5±1.9）个月。骨折均愈合，愈合时间8～12周，平均（9.8±1.5）周。无切口并发症发生。Böhler角术前平均15.2°±2.6°，术后平均30.7°±3.2°；Gissane角术前平均95.9°±4.0°，术后平均125.2°±11.6°，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。按Maryland足部评分系统进行功能评定：优24例，良9例，可2例，优良率为94.3%。典型病例见图3。

3 讨论

3.1 微创小切口治疗

图3 患者，女，47岁，右跟骨骨折SandersⅡA型

表 1 手术前后Böhler角、Gissane角比较（ x± s）

跟骨骨折的手术治疗原则是术中恢复跟骨的高度、长度、宽度和力线，同时解剖复位跟骨关节面，达到牢靠内固定，最大程度地恢复功能。目前，临床上对于跟骨骨折手术治疗中最佳的手术切口、内固定方式尚存争论。最常用的L形扩大外侧入路，该切口对骨折暴露较好，但对软组织剥离较多，易发生切口并发症，严重者导致感染、接骨板外露[10]。早在1855年，Clark在临床上就提出了“微创治疗跟骨骨折”的概念。目前很多学者为了减少术后切口并发症，在确保跟骨复位满意的前提下，尽量采取微创小切口手术。本研究采用的外踝下横斜形切口是对跗骨窦切口的改良[11]，长约3 cm，以外踝下1.5 cm为中心，保持与后关节面平行。术中注意显露和保护腓肠外侧皮神经，暴露骨折部位，剥离跟腓韧带后即可显露后距下关节。该切口的优点是对局部软组织的剥离少，术后切口并发症发生率低，同时可直接暴露后距下关节面。

3.2 载距突置钉固定的意义

近年来，载距突置钉固定受到了Gras等[12]的肯定，临床效果满意。载距突的骨质坚硬，是跟骨的一个重要解剖学标志，位于前距下关节面的内侧及中距下关节面的下方，凸出于跟骨体的中部，起支撑距骨前关节面、为距跟内侧韧带、跟舟足底韧带及三角韧带提供附着点的作用，并通过这3条韧带分别与距骨、舟骨和胫骨相连接。当跟骨骨折时，载距突常连同中距关节面与跟骨体分离，但仍然可以通过上述3条韧带与周围的结构相连，所以不容易发生移位[13]，是螺钉内固定的理想置入位置[14,15]。有学者根据是否行载距突螺钉固定设计了两种跟骨骨折模型进行对比，通过有限元分析证实行载距突螺钉固定的模型比未行载距突螺钉固定的模型具有更强的抗应变能力和更高的稳定性[16]。本研究中螺钉经后距下关节面下方拧入载距突，达到了最大的把持力，极大减少了术后后关节面骨块发生再移位的可能性，同时对复位后的后距下关节面起到一定的支撑作用，增加了骨折复位后关节面的稳定性[17,18]，术中不需要大范围地剥离局部软组织，保护了骨折端的血运，同时内固定物相对较少，对局部组织刺激少。

3.3 手术要点及注意事项

术中操作应注意以下几点：①术前必需准确进行载距突的体表定位；②撬拨复位时斯氏针不能超过骨折线，否则不利于复位，复位后再用克氏针维持复位；③术中选用螺钉的长度要能固定载距突全长，但不超出内侧壁为最佳，以免损伤胫后动静脉及胫神经，影响长屈肌腱和趾长屈肌腱而产生疼痛；④文献报道拧入1枚载距突螺钉即可获得牢靠的固定[19]，也有学者认为经跟骨前部外侧壁向载距突置入2枚呈交叉固定状态的螺钉为最佳[20]，本研究建议根据后关节面骨块的大小和形态选用2～3枚螺钉固定（排钉技术），能够获得更好的支撑效果[21]；⑤术后尽早开始距下关节内外翻活动，骨折初步愈合即可逐步负重[22]，本研究病例均在术后3个月内下地负重，足部功能恢复满意。

综上，跗骨窦入路空心螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型骨折，直视下复位后距下关节面可以获得良好的复位治疗，固定牢靠，局部软组织剥离少，切口并发症发生率低，值得临床推广应用。

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