股骨转子间骨折并发股浅动脉假性动脉瘤1例报道

包贝西肖犇李鹏孔维杰李学军

（首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京100730）

动脉损伤是长骨骨折的并发症之一，但是股骨转子间骨折并发的动脉损伤并不常见[1-3]。血管损伤通常是由于手术导致的，包括钻孔、螺钉、克氏针的使用，以及复位牵引等操作引起的[2]，另有少部分血管损伤是由于骨折断端刺伤引起的[2,3]。血管损伤可以导致急性出血以及假性动脉瘤的出现，这些假性动脉瘤有时病情隐匿，难以早期明确诊断，应引起重视。本病例是由股骨转子间骨折继发股浅动脉假性动脉瘤，采用股动脉覆膜支架置入术进行治疗，现汇报如下。

1 临床资料

患者，男，94岁，主因“摔伤后左髋疼痛伴活动受限11 d”于急诊就诊，诊断为“股骨转子间骨折（左，Evans Id型）”收入院（图1A）。患者入院后完善相关检查，给予患者左下肢皮牵引治疗，拟行手术治疗。术前体格检查见左下肢极度外展外旋90°，左髋部肿胀，未见包块形成。应用那曲肝素钠0.4 mg每晚1次皮下注射进行抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓。患者术前检查血红蛋白67 g/L，为纠正贫血分别于术前2 d及术前1 d给予悬浮红细胞1 U静脉滴注，复查血红蛋白77 g/L。术前双下肢静脉B超未见血栓及动脉瘤形成。

患者在硬膜外麻醉下行左股骨转子间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation,PFNA）内固定术，手术过程顺利。术后X线片示骨折复位及固定满意，颈干角135°，前倾角13°，但股骨小转子并未复位和固定（图1B）。术后嘱患者避免负重活动。术后给予那曲肝素钠0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治疗，以预防下肢深静脉血栓。术后第1 d血红蛋白82 g/L，术后第2 d患者左下肢肿胀明显，左侧腹股沟区出现5 cm×10 cm大小肿物，可触及搏动感，听诊可闻及血管杂音，复查血红蛋白69 g/L。给予患者悬浮红细胞2 U及血浆200 ml静脉滴注。5 h后复查血红蛋白59 g/L，再次给予患者悬浮红细胞1 U静脉滴注。10 h后再次复查血红蛋白79 g/L。术后第3 d复查血红蛋白69 g/L，给予悬浮红细胞4 U静脉滴注治疗。急诊行股动脉CTA检查示左侧股动脉局部高密度影，假性动脉瘤可能性大，约4.2 cm×2.7 cm。同时行B超检查示左股浅动脉起始段动脉瘤形成，约11.3 cm×8.7 cm×8.3 cm。经血管外科会诊，诊断为“左股浅动脉假性动脉瘤”，行右股总动脉穿刺，左股动脉覆膜支架置入术（图2），术后患者返回ICU病房。

图1 手术前后影像学资料

图2 术中血管造影

介入手术后第1 d，继续给予患者那曲肝素钠0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治疗，复查血红蛋白72 g/L。局部查体可见左下肢肿胀较之前减轻，左侧腹股沟区5 cm×8 cm大小肿物，未触及搏动感，听诊未闻及血管杂音。复查B超示左腹股沟区肿物，约12.2 cm×11.3 cm×7.5 cm，其内未见血流。介入术后第2 d，复查血红蛋白63 g/L，再次给予患者悬浮红细胞2 U，血浆200 ml静脉滴注。此后患者血红蛋白稳定于80 g/L以上。术后第9 d复查B超示左腹股沟区肿物，约10.7 cm×8.6 cm×6.3 cm，其内未见血流。复查血红蛋白102 g/L，并转入骨科病房继续治疗。整个治疗周期中共输注悬浮红细胞12 U，血浆400 ml，其中介入术后输注悬浮红细胞2 U，血浆200 ml。

介入术后第22 d，患者出现肺部感染，给予抗感染及对症支持治疗。第44 d因肺部感染加重，呼吸功能衰竭死亡。

2 讨论

动脉瘤从病理上分为真性、假性和夹层动脉瘤。真性动脉瘤是动脉壁局部薄弱，张力减退后伸延所致的永久性囊状或梭状扩张，由于其瘤壁直接接受动脉的压力，时间越长瘤壁越薄，随时有破裂出血的危险，因此一经诊断应采取积极的治疗措施。假性动脉瘤多为动脉受损后出血，形成动脉壁外血肿，血肿可随时间的推移形成纤维性囊壁，其造影表现多为边缘光整的圆形、椭圆形，密度均等一致。较大动脉损伤发生的假瘤多为分叶状，边缘不规整，并可因瘤腔内有血栓形成致其密度欠均匀。真性动脉瘤和夹层动脉瘤多由动脉粥样硬化、动脉炎等引起，假性动脉瘤主要由创伤（包括外伤和医源性损伤）、炎症等引起[4]。血管损伤后破裂出血引起血肿，其中小动脉出血常不引起假性动脉瘤，较大的血管破裂动脉内压力较高，如果外压不够，血肿的血液未凝固或出现腔隙，动脉的持续性、搏动性冲击使血管破裂口与血肿腔相通，动脉血注入血肿腔内形成假性动脉瘤。囊壁无正常动脉壁的内膜、中层及外膜结构，而完全由纤维结缔组织构成，其囊壁的这一特征是与真性动脉瘤的主要鉴别点[5]。

动脉损伤可发生于创伤时、手术复位固定过程中以及术后恢复期。髋部手术导致的医源性动脉损伤的发生率约为0.25%[2]。手术中的动脉损伤可由于螺钉及钢针等硬物刺伤导致，也可由骨块刺伤和复位骨折时所致。股动脉是髂外动脉的延续，起始于腹股沟韧带中点的后面，在股三角内下行穿入收肌管。股深动脉是股动脉最粗大的分支，在腹股沟韧带下方约3～5 cm处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧，之后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下1/3。股深动脉分叉处远端的股动脉又称为股浅动脉。髋部骨折造成的最常见的动脉损伤是股深动脉，该动脉及其分支位置较深，并且紧贴于股骨小转子骨折的部位，故容易造成损伤[6]。股浅动脉接近于股骨内侧，在下肢中立位时两者之间的平均距离为2 cm，内收20°时减少至1.2 cm，再加之20°的内旋可减少至0.95 cm，在这个位置很可能因使用钻头、过长的螺钉或放置不当的牵引器导致动脉损伤[7,8]。小动脉损伤可以自发形成血栓，而不产生相应的临床症状[1,3]。约有20%的股深动脉的后外侧损伤由于股骨小转子的移位导致，股骨小转子未牢固固定、未固定骨片而反复活动也会造成动脉损伤[2]。该患者术后第3 d的B超检查诊断为股浅动脉假性动脉瘤。术前下肢静脉B超检查并未见血管损伤表现，加之患者术后持续卧床，术后活动导致的动脉损伤可能性较小，考虑假性动脉瘤形成很可能是由于手术操作所导致。

根据血管损伤类型的不同，会有不同的临床表现，髋部骨折后的假性动脉瘤较出血更为常见[2]，血管损伤导致血流动力学改变，肢体远端缺血、局部血肿以及明显的出血。体检时，局部可见瘀斑，并可扪及搏动性肿块，有触痛，能触及震颤和闻及收缩期杂音。压迫近端动脉时肿块可缩小，搏动、震颤及杂音等均减轻或消失。迟发性假性动脉瘤的特点是疼痛、肿胀和进行性贫血[1-3]，通常还可触及搏动感。由于损伤的动脉位于大腿深处，有时难以触及搏动感[9]。本病例由于动脉损伤位于股深动脉与股浅动脉分叉处，位置相对表浅，故于术后第2 d出现左下肢肿胀明显，左侧腹股沟区出现5 cm×10 cm大小肿物，可触及搏动感，并可闻及血管杂音，同时出现输血治疗难以纠正的进行性贫血。以上症状和体征的出现都提示血管损伤的可能，从而指导进一步行B超及动脉CT血管造影（CT angiography,CTA）。

B超和动脉CTA检查是诊断假性动脉瘤的两种无创的诊断方式，具有90%～95%的敏感性和98%～100%特异性[10,11]。B超检查发现血管外假腔与股动脉相通，以及来回血流信号，即可诊断为假性动脉瘤。该方法安全、无创，敏感性及特异性高，推荐作为首选检查方法。血管造影的方式可以进行诊断和相应的治疗。在本病例中，患者出现通过输血治疗难以纠正的进行性贫血。体格检查同样可以在体表触及可疑的假性动脉瘤。在这种情况下，首先通过B超和股动脉CTA检查均高度怀疑假性动脉瘤，最终选择通过大动脉造影进行诊断，并通过覆膜支架的置入进行治疗。

有学者建议对于小而无症状的动脉损伤可以观察4～6周。对于有症状的或＞3 cm的血管损伤一旦形成便不会自然愈合，常继续增大、破裂，瘤体压迫周围神经血管引起严重症状，瘤内血栓脱落也会引起栓塞症状，故必须及早治疗。治疗的方式包括血管的修复或结扎，也可通过介入手术放置覆膜支架，或对于股动脉末端、股深动脉和股浅动脉肌支或者可牺牲的血管采用栓塞治疗[12]。此外，还可通过B超引导下经皮注射凝血酶进行治疗。严重的股动脉假性动脉瘤可能会导致截肢，甚至危及生命。文献报道髋部骨折相关的动脉损伤截肢率为7%[2]。

本病例患者骨折后在家中治疗长达11 d，对患肢未进行有效固定，骨折断端的移位和不稳定均可导致动脉损伤，加之患者长期口服阿司匹林，入院时已经存在中度贫血，骨折导致的失血可能是贫血的主要原因，患者术前下肢静脉B超并无血管损伤表现，但不能排除同时存在隐匿动脉损伤的可能。患者动脉损伤形成假性动脉瘤发现于术后第2 d，出现患肢肿胀、腹股沟区搏动性包块以及进行性贫血均提示动脉损伤的可能。本病例股浅动脉损伤处并无螺钉穿入，可基本排除螺钉刺入导致的动脉损伤。尽管目前尚无证据证明血管损伤，但血管损伤的位置位于股浅动脉、股骨小转子内侧，且术中并没未对小转子进行充分复位和有效固定，推测可能是术中的复位操作和术后股骨小转子骨折块的微动造成了动脉损伤。通常很难在手术和复位过程中预防动脉损伤的出现，轻柔地复位、合理放置内固定物，特别是在下肢内收及内旋时避免钻头过长，将对预防动脉损伤有一定帮助。对于已知动脉粥样硬化的患者应减少复位操作[2]。高龄动脉粥样硬化患者进行反复多次的复位操作，同样会增加血管损伤的概率[13]。骨折术后的预防性抗凝治疗阻碍了假性动脉瘤自发血栓的形成，可能导致持续出血、贫血以及假性动脉瘤的增大。本病例患者介入术后远期出现肺部感染继而死亡。在肺部感染、肺不张、髋部骨折及动脉损伤、贫血、创伤等多方面因素的共同作用，加之患者高龄合并较多基础疾病，是导致该患者不良转归的原因。

Luria等[14]报道了1例股骨转子间骨折继发股深动脉假性动脉瘤，该患者的假性动脉瘤发生于术后2周，出现了持续性贫血，通过股深动脉栓塞进行治疗，术后患者肿胀减轻，贫血得到控制，3个月后恢复正常活动。

通过本病例的分析和文献回顾，认为股骨转子间骨折并发的动脉损伤和假性动脉瘤的形成在临床上较为少见，但应加强认识和积极处理。骨折断端的刺伤、术中的复位操作和术后股骨小转子骨折块的不稳定可能是造成动脉损伤的原因。对于高危患者的早期诊断和治疗是取得良好预后的关键。

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