外翻外科治疗专家共识

中华医学会骨科学分会足踝外科学组 中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会王正义姜保国唐康来张建中 俞光荣 徐向阳 马昕 陈兆军 胡勇桂鉴超 梁晓军 宋卫东1 苗旭东 张奉琪 杨茂伟1 徐海林 王旭高鹏1 谢鸣1 鲍同柱1 洪建军1 黄雷1 王爱国

（1.北京中医药大学第三附院骨科，北京100029；2.北京大学人民医院骨科，北京100044；3.陆军军医大学西南医院骨科，重庆400038；4.首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京100730；5.上海同济医院骨科，上海200065；6.上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，上海200025；7.复旦大学附属华山医院骨科，上海200040；8.山东大学第二医院骨科，济南250021；9.南京市第一医院骨科，南京210006；10.西安市红会医院骨科，西安710054；11.广州中山大学孙逸仙纪念医院骨科，广州510120；12.浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州300009；13.河北医科大学第三医院骨科，石家庄050051；14.中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳110001；15.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；16.华中科技大学同济医学院附属普爱医院骨科，武汉430030；17.三峡大学第一临床医学院骨科，湖北宜昌443003；18.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州325027；19.宁波市第六医院骨科，浙江宁波315040；20.徐州市中心医院骨科，江苏徐州221009）

外翻的治疗有手术与非手术两种方法。临床上，任何一种非手术治疗方法都不能彻底纠正外翻，只能暂时减轻疼痛和延缓畸形的发展[1-7]。外翻畸形的矫正依赖于手术治疗，其外科治疗极具挑战性[8-10]。迄今为止，国内外治疗外翻的手术有近200种，方法各有所长，但目前大多数已被淘汰。为了更好地治疗外翻，避免并发症的发生，从而获得满意的疗效，中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会特邀请国内知名专家与部分对外翻的治疗积累了丰富临床经验的专家，经过反复的讨论修改，撰写成我国首部《外翻外科治疗专家共识》，供骨科、尤其是足踝外科同仁们参考。本共识不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。随着研究的深入与临床经验的积累，本共识将不断修改完善。

1 外翻的手术适应证与禁忌证

1.1 手术适应证

经保守治疗不能缓解疼痛等症状或畸形加重，有手术治疗要求。

1.2 手术禁忌证

①有一般外科手术禁忌证者，严重下肢动脉闭塞性疾病者，伴严重其他疾病不能耐受手术者；②第1跖趾关节有骨关节病及活动性感染者；③不能配合治疗或诊断不明确者。

1.3 相对禁忌证

①第1跖趾关节轻度关节炎或关节纤维化，无僵硬者；②对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者[11]，如Ehlers-Danlos综合征或Marfan综合征患者，因为术后畸形复发风险很大，建议首选保守治疗；③有不切实际的手术期望者和疑有精神障碍者应慎重手术。

2 麻醉与术后镇痛

可参考Mayo局部麻醉法[12]，原则是围绕趾基底的局部阻滞麻醉，一般1%利多卡因约10 ml即可获得满意的麻醉效果。精神紧张或其他原因也可选择全身麻醉或者硬膜外麻醉。

手术结束后可用0.75%罗哌卡因8 ml注射于切口皮下与组织中，术后8～10 h的镇痛效果比较理想[13,14]。

3 术前评估

3.1 仔细询问病史，并进行全面体检

检查外翻的严重程度，有无疼痛、胼胝等情况，检查其他足趾乃至下肢的情况，全面评估包括足部血运、精神状况等在内的各种情况。

3.2 影像学检查

术前拍摄双足负重位X线片，使双足分开单独拍摄，建议使用标准正侧位X线片（拍摄正位时球管到底片盒的距离为1 m，球管由正对足底方向朝踝关节成15°聚焦于跖跗关节）。为评估患者外翻的病理变化与严重程度，应对X线片进行以下数据的测量[15-17]：①正位X线片上测量外翻角（hallux valgus angle,HVA或hallux abductus angle,HAA），正常15°～16°；跖骨间角（intermetatarsal angle,IMA），正常8°～10°；跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle,DMAA），又称近端关节固定角（proximal articular set angle,PASA），正常5°～7°；远端关节固定角（distal articular set angle,DASA）：正常5°～7°；趾骨间角（inter phalangeal angle,IPA），正常8°～10°；跖楔角（metatarsal cuneiform angle,MCA），正常 6°～10°；籽骨位置（sesamoid position,SP）与关节匹配度等。②正侧位X线片上评估第1跖趾关节有无关节炎及其严重程度。③根据以上测量，将外翻的严重程度分为轻、中、重度[18-20]：轻度为 HVA≤20°，IMA≤13°；中度为20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°；重度为HVA＞40°，IMA＞16°。

另外，术前行足负重位CT检查[21]可以了解跖骨有否旋转等情况。

4 外翻分类与术式选择

对外翻进行分类是为了便于术者对外翻矫形术式进行选择，但没有一种分类是完美的。分类只能用于一般性的指导，是初学者、低年资医师制订治疗方案时的参考。对于有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式，甚至可以从某种分类的术式中挑选能获得最佳效果的术式[22-27]。

术前，医师应了解患者的各种病理改变，根据病理变化，综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求，以及对手术、尤其对外形的期望，制定个体化的手术方案。医师并不能保证治疗结果，需要与患者进行充分的术前沟通，以降低患者不实际的期望值。

4.1 国外外翻的分类与术式选择

国外将外翻分为跖趾关节匹配、不匹配与关节炎型。

4.1.1 跖趾关节匹配的术式选择（图1）：①IMA＜14°：当PASA＜10°，可行跖骨远端截骨术，如Chevron手术+远端软组织松解与骨赘切除术或当HVA矫正不满意时+Akin手术；当10°＜PASA＜15°，可行Chevron-Gerbert手术。②IMA≥14°：需行跖骨干（如Scarf）或基底截骨，由于该类患者大多PASA＞15°，跖骨干或基底的截骨后跖骨头关节面相对于第2跖骨更加倾斜，此时可将趾置于伸直位做伸屈活动，如感觉跖趾关节面活动不匹配，应加行改良Reverdin或Akin手术纠正PASA；如果PASA未明显增大，也可加行Akin手术，以使趾的外形恢复正常，而且其跖趾关节活动度能获得保存。

4.1.2 跖趾关节不匹配的术式选择（图2）：①当IMA＜14°，可行跖骨远端（如Chevron、Mitchell）截骨加软组织手术；②当14°≤IMA≤16°，可以采用跖骨干部（如Scarf）或近端（如改良Ludloff）截骨加软组织手术矫正；③当IMA＞16°，需要基底截骨加软组织手术，或再加Akin手术；④当IMA＞20°，若近节趾骨基底相对于跖骨头半脱位超过50%，并伴有软组织明显挛缩时，应首选跖趾关节融合术。

4.1.3 第1跖趾关节炎型外翻的术式选择：①Keller关节成形术，多用于老年、骨质疏松及不能接受其他手术治疗者，为减少第1跖骨头的外突、缓解疼痛而选择该术式。②关节融合术，适合有症状的包括外翻伴有第1跖趾关节骨关节病、稳定期的各种关节炎者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起趾畸形的治疗；也适用于HVA与IMA严重增大者及外翻矫形失败者。对于伴有关节炎的严重老年外翻患者，可首选跖趾关节融合治疗。③人工关节置换术，可用于伴有关节炎的轻度与部分中度外翻的中老年患者，不适于年轻或术后要求活动较多的患者与籽骨跖骨关节病变疼痛的患者。

图1 跖趾关节匹配的术式选择

图2 跖趾关节不匹配的术式选择

4.2 国内外翻的分类与术式选择

为了便于初学者更好地理解外翻的分类与选择合理的术式，国内王正义[28,29]根据患者的病理变化把外翻分为单纯型、复合型、关节炎型及特殊型4个类型。

4.2.1 单纯型外翻：指患者有一个病理变化需手术治疗而获得畸形矫正的外翻。有以下亚型：①单纯IPA增大、其他影像学检查基本正常者，采用Akin手术治疗。②以IMA增大为主、其他影像学检查基本正常者，采用第1跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。对于IMA＜14°的外翻，采用Chevron、Mitchell等跖骨远端截骨；对于IMA在14°～16°之间的外翻，采用Scarf等跖骨干部截骨；对于IMA＞16°的外翻，采用跖骨基底截骨；对于IMA＞20°的严重外翻，采用第1跖趾关节融合术治疗，或加基底部截骨矫正过大的IMA。③以HVA增大为主、其他影像学检查基本正常者。对于不匹配的关节可先行Silver软组织手术，若外侧软组织挛缩严重难以使HVA获得理想矫正时加做Akin手术；对于匹配的关节采用矫正DMAA的术式治疗；对于严重HVA增大的中老年患者，尤其伴有跖内收的患者，采用第1跖趾关节融合矫正。④以PASA增大为主，其他影像学检查基本正常者，施以改良的Reverdin或Chevron-Gerbert手术，同时加用软组织手术，若HVA矫正不满意，可加做Akin手术。⑤以DASA增大为主，其他影像学检查基本正常者，先行Akin手术，若外形不理想可加用软组织手术。

4.2.2 复合型外翻：指患者有2个或2个以上的病理变化需要同时手术纠正的外翻，应针对不同的病理变化，按照上述单纯型外翻的治疗原则，选用相应的矫正术式组合进行治疗。

4.2.2.1 IMA与HAA同时增大的复合型外翻：该型最为常见，可行跖骨截骨纠正增大的IMA，同时远端实施软组织手术，若HAA矫正的不理想再加Akin手术。此外还有其他几种情况：①伴有趾旋转，若通过跖骨截骨不能纠正旋转时，可加行Akin截骨后旋转截骨的远端矫正趾的旋转畸形。②伴第1跖骨上抬，如术前仅有第2跖骨头下疼痛而无胼胝者，IMA为轻、中度增大者，可行Chevron-Youngswick手术跖屈跖骨头；IMA为重度增大者，可行跖骨近端截骨矫正IMA后跖屈远端进行固定，以恢复第1跖骨的负重功能。处理HVA增大原则同上。③伴第1跖骨过长或过短畸形，按上述原则矫正HVA增大的同时，对跖骨过短者可行基底开放的梯形植骨延长跖骨并同时矫正增大的IMA；跖骨过长者可同时行跖骨短缩手术或采用跖骨基底闭合的楔形截骨，同时行软组织手术或加Akin手术。

4.2.2.2 IMA、HVA与PASA均增大的复合型外翻：①轻度IMA、PASA增大者，可行Mitchell、Chevron-Gerbert加远端软组织或再加Akin矫正；②中度增大者，截骨改用Scarf术式，若PASA不能同时矫正需加行矫正PASA的术式；③重度增大者，需近端截骨矫正IMA、远端截骨矫正PASA，再加软组织手术，甚至部分HVA不能彻底矫正时还需加Akin手术，被称之为第1跖列三重截骨矫形。

4.3 关节炎型外翻

术式选择原则同第1跖趾关节炎型外翻的术式选择。

4.4 特殊型外翻

此类患者治疗时不能完全按照以上的原则选择术式进行治疗，故另作介绍。

4.4.1 青少年型外翻：①与成人相反，青少年外翻大多数有家族遗传史，表现为DMAA增大[13,23,30,31]，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手术矫正。若矫正不彻底，术后畸形易复发。②对于生长发育期的儿童，建议除畸形严重或畸形发展迅速的患者外，尽量在生长板闭合后进行截骨治疗，以避免损伤骨骺。③对于IMA增大显著而骨骺未闭者，可行Jawish加远端软组织手术治疗[27,32-34]。④有学者发现青少年外翻与腓肠肌挛缩的发病有关，建议术前应评估腓肠肌是否存在挛缩，如存在应同时行腓肠肌腱膜松解术。另有学者发现DMAA正常的青少年患者纠正平足后外翻可自行矫正。

4.4.2 合并跖内收的外翻：①对于轻、中度畸形者，若第1、2跖骨间隙较充足，可行跖骨干部截骨，并同时行Akin及远端软组织手术。②重度以上畸形者，术后远期复发概率很高。HVA＞50°者，可考虑在初次矫形时即行第1跖趾关节融合治疗[6,18,35]。③对于术后畸形复发者，建议行第1跖趾关节融合治疗。④对于严重的前足内收伴外翻者，可考虑行1～3甚至更多跖骨基底截骨，在矫正跖内收的同时行外翻矫正治疗[36-38]。

4.4.3外翻合并平足：①平足与外翻畸形之间的关系尚存争议；②外翻合并平足会加速外翻进展；③平足合并外翻患者手术矫形后，畸形复发的概率高于不合并平足者，术前应与患者沟通[39,40]。

5 常用术式的适应证与矫形能力评价

5.1 Silver手术[41]，即软组织手术

单独应用仅具有矫正轻、中度HVA增大的能力，联合Akin手术具有矫正重度HVA增大与轻、中度DASA增大的能力。术中可根据患者第1跖趾关节外侧软组织挛缩部位与程度的不同，分别在跖骨远端外侧安全区内松解挛缩的外侧关节囊、或加内收肌、或再加籽骨悬韧带甚至跖横韧带等[42]。

5.2 Akin手术[43,44]

在近节趾骨近端的Akin手术可矫正DASA增大，在近节趾骨远端的Akin手术可矫正IPA增大，另具有矫正趾旋转畸形的能力，一处截骨可同时矫正2个或3个病理变化。多与其他手术一起使用，如纠正HVA时，若行软组织手术后HVA矫正不彻底，可在趾骨近端加行Akin截骨[45,46]。

5.3 Chevron（Austin）手术[47]

该术式具有矫正轻、中度IMA增大的功能，矫正量最多为5°[48-56]。包括Chevron及以下改良类术式均有短缩跖骨约2 mm的弊端，为克服这一缺点，截骨时在水平面上使截骨轴线从内斜向外侧远端，截骨移位矫正IMA后可延长跖骨。

5.4 Chevron-Youngwiek改良术[57]

该术式具有在一个部位截骨矫正2个病理变化的能力。即在纠正IMA的同时，可使跖骨头下沉，使第1跖骨头恢复或具有负重功能。

5.5 Chevron-Gerbert改良术[58]

该术式具有在一个部位截骨矫正IMA与PASA轻、中度增大的2个病理变化的能力。

5.6 Chevron-Kalish手术

该术式又称为Long arm-chevron手术。与传统Cheveron手术相比具有更大的矫正中度IMA增大的能力[59]。

5.7 Mitchell手术

该术式具有矫正IMA增大，同时纠正术前有跖骨上抬、下沉及伴有跖骨旋转的畸形，在一个部位截骨可以矫正4个病理变化，这是其他术式无法达到的。其最大的缺点是术后造成第1跖骨的短缩，平均短缩6 mm左右[60]。为了防止发生转移性跖骨痛，对术前第1跖骨比第2跖骨短缩4 mm以上者，应慎用或不用此术式。此外，传统术式用缝线固定截骨端的方法目前已被淘汰，改为克氏针或螺钉固定，同时将横行截骨改良为自内侧近端斜向外侧远端的截骨，截骨后将远端推向外侧矫正IMA后有延长跖骨的作用[61,62]。

5.8 Reverdin-Green手术[63]

该术式有纠正PASA增大的能力，也具有矫正跖骨远端旋转的能力，一处截骨可同时矫正2个病理变化。

5.9 Jawish手术[64]

该术式结合远端软组织手术具有矫正青少年IMA显著增大的能力，若术中矫正HVA不理想可加做Akin手术。

5.10 Scarf手术[65]

该术式矫正IMA增大的能力强于以上各跖骨远端截骨，适用于中、重度外翻畸形矫正。术中应尽量通过跖骨向外平移矫正IMA的增大。若采用以近侧截骨端为支点向外旋转的方式纠正畸形，有加大PASA畸形的风险。为克服这一缺陷，常需要同时在近节趾骨加Akin截骨术，或当Z形截骨后在远端截骨块的跖侧近端和背侧骨块的远端各截去底在内侧、顶在外侧的楔形骨块，在外移远端骨块矫正IMA后再向内侧旋转远端骨块，以防止PASA的增大[44,66,67]。

5.11 Wilson（改良 Ludloff）手术[68]

该术式在跖骨干部截骨矫正IMA的能力强，适用于矫正中、重度IMA增大。该术式无矫正跖骨旋转的能力，但通过截骨平面的改变，在一处截骨可同时矫正3个病理变化。原始的Ludloff术式已被Wilson等的改良术式所代替[69]。

5.12 Lapidus手术[70]

该术式在跖骨基底截骨，较以上术式矫正IMA增大的能力更强，适用于矫正重度IMA增大的外翻，也适用于内侧跖楔关节不稳或关节炎的外翻。该术式除可矫正IMA外，还可矫正跖骨旋转畸形和纠正术前跖骨上抬、下沉的病理变化[71]，在一处截骨可同时矫正4个病理变化。

5.13 Juvara手术

该术式矫正IMA的能力与Lapidus相似[72]，但不能矫正跖骨的旋转畸形，在一处截骨可同时纠正3个畸形。

5.14 Keller手术[73]

该术式的优点是手术简单、解除疼痛效果满意，对不能承受更多手术的老年患者突显其优越性。该术式的并发症较多，可发生术后行走时推进无力、连枷趾、仰趾或锤状趾畸形等。近年来施行该术式者越来越少。

5.15 跖趾关节融合术[64]

该术式具有同时矫正IMA、PASA增大和趾旋转畸形的能力。该术式的优点是有效解除跖趾关节疼痛，使趾保持较好地负重功能，尤其适用于术后对负重行走功能有较多要求者；缺点是丧失了第1跖趾关节的活动度，患者可能受限于某种活动，术后需要较长时间的适应期[74]。

5.16 人工跖趾关节置换术

该术式可矫正轻度增大的IMA与PASA，同时可有效解除跖趾关节的疼痛，对术后要求活动相对较少的患者尤为适用。硅胶假体在国外已使用50余年[75,76]，临床发现有硅胶假体松动、假体柄的末端碎裂、关节滑膜炎等并发症[77]。

5.17 部分常用术式矫正效果（表 1）

6 常见手术并发症的原因及预防原则

6.1 跖趾关节活动受限

外翻术后跖趾关节活动受限较常见，以跖屈受限为主。主要原因包括：①在跖趾关节和（或）其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能减低。②术后造成跖骨背伸，出现跖趾关节活动受限，重者可造成僵硬。③患者未进行早期功能锻炼。④术前关节有退变，合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等，其他如术后感染、瘢痕体质和跖骨头术后缺血坏死等。

表 1 部分常用术式矫正效果一览表

预防原则包括：①术前应告诉患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险。术中应仔细操作、施行坚强的固定，术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。②术中若无指征不可抬高第1跖骨；不可过多的重叠紧缩内侧关节囊，紧缩缝合后应检查关节活动是否达到正常范围，否则应重新紧缩缝合。③切口关闭前应彻底止血，术后冰敷24 h可减少渗出与肿胀，有利于关节功能恢复。④术后防止感染[78]。

6.2 畸形矫正不足与复发

畸形矫正不足和复发是外翻术后常见的早期并发症。主要原因包括：①内侧序列极度不稳的外翻患者由于结构的缺陷，无论采用何种手术，术后均有复发的可能。②内固定失效，如患者过早、过度下地活动；或因骨质疏松，术后螺钉固定发生松动，造成矫形位置丢失。③术者对患者的病理改变了解的不完全或不准确，手术方式选择不当。

预防原则包括：①术者应掌握治疗外翻的基本理论知识，术前充分了解患者的病理变化，制定出彻底纠正这些病理变化的手术方案，并根据术中情况及时调整术式，以防术后复发[79]。②正确掌握手术适应证，对严重骨质疏松患者不选择接骨板螺钉内固定；对一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢靠，否则应及时增加克氏针固定，以防术后固定发生松动，导致矫形位置丢失、畸形复发。③术后使用绷带将趾固定于正常的生理位置，对于手术结束时趾不能自行维持在矫正位置者可行矫枉过正固定2周。

6.3 内翻

主要原因包括：①外翻矫形术后趾外展、内收肌力失衡，造成外展力大于内收力所致。②过多切除跖骨头内侧骨赘，造成趾向内侧脱位。③单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正外翻畸形时，过度紧缩重叠缝合第1跖趾关节内侧关节囊；或为了达到畸形矫枉过正的目的，术后长期固定趾于过度内翻位。④行跖骨截骨矫正外翻时，过度纠正IMA，使其变成0º甚至负数。⑤术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同趾向内侧脱位。

预防原则包括[80]：①术中截骨矫正IMA时，应保留正常生理性IMA，应避免过度矫正。②切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁，也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨，以防趾向内侧脱位并发内翻。③术中防止过度紧缩内侧关节囊而造成内翻畸形。④术后防止长期固定趾于内翻位，一般年轻患者固定4周以内，老年患者固定2周左右。

6.4 第 1跖骨头坏死

主要原因包括：①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨术后，因为截骨本身影响了跖骨头的血运，继而发生跖骨头缺血坏死。②跖骨头外侧软组织的过度松解，也会影响或破坏跖骨头的血供而发生缺血性坏死。

预防原则包括[54,55,81-83]：①行跖骨远端截骨治疗外翻时，截骨与软组织松解的范围应局限在国外学者反复强调的截骨和外侧软组织松解的安全区域内，以防破坏跖骨头的血运。②使用微型摆锯截骨在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第1跖背动脉。

6.5 术后转移性跖痛

外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症，主要原因包括：①术前患足已有横弓塌陷，导致第1跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重，因而发生转移性跖骨痛的风险极高。外翻术后，由于局部疼痛和截骨后负重功能的大部分丧失，患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走，加重了外侧跖骨的负重，促使发生转移性跖骨痛。②跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸，是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若造成跖骨显著短缩，又未采取远端跖骨屈曲固定，可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外，当跖骨发生背伸后，造成趾的负重能力减低，外侧跖骨负重增加；也可导致转移性跖骨痛。

预防原则包括：①术前评估有跖骨背伸者，术中应同时增加跖屈远端的截骨操作，或跖屈远端后进行固定。②进行跖骨截骨尤其基底截骨矫形者，应予以坚强内固定及术后避免过早完全负重。③术中应避免造成跖骨过度短缩和（或）不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。

参加共识讨论专家（按姓氏笔画排序）

马 昕 王 旭 王正义 王爱国 丰 波 朱 渊 张建中 张奉琪 宋卫东 陈兆军 李昕宇

苗旭东 杨茂伟 俞光荣 洪建军 姜保国 胡 勇 胡跃林 郭 英 徐向阳 徐海林 高 鹏

唐康来 桂鉴超 梁晓军 梁志军 黄 雷 陶 旭 鲁 英 谢 鸣 鲍同柱 温建民

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