克罗恩病患者胶囊滞留4例临床分析并文献复习

贾 燕，李世荣，王继恒，杨欣艳，潘元明，王艺霖，盛剑秋

中国人民解放军陆军总医院消化内科，北京 100700

胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)检查作为小肠疾病筛查的一线检查手段[1]，对临床上不明原因的消化道出血、不明原因的腹痛有重要鉴别意义[2]，在小肠克罗恩病(Crohn’s disease, CD)的诊断、病变范围和严重程度评估、用药与手术监控中具有重要的临床应用价值[3]。作为一种可视化检查，胶囊内镜具有检查方便、无痛苦、无交叉感染、不影响患者正常生活等优点，同时可以观察整个消化道[4]，但胶囊内镜同样存在风险和并发症，胶囊滞留是胶囊内镜检查最常见的并发症，而引起胶囊滞留最常见的原因是肠管狭窄，如CD。本研究回顾性分析2013年2月至2016年8月中国人民解放军陆军总医院消化内科4例胶囊滞留及7例未出现胶囊滞留的CD患者的病例特征，希望临床医师对CD患者行胶囊内镜检查前应注意可能会发生胶囊滞留的征兆，并了解胶囊滞留后的处理方法。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年2月至2016年8月因胶囊滞留来我院住院的4例CD患者及同期于我院行胶囊内镜检查未出现胶囊滞留的7例CD患者的病例特征。胶囊内镜滞留诊断依照ICCE共识制定标准[5]：胶囊内镜发生肠道内停滞，且时间超过2周时，需要通过如内窥镜、手术等干预措施才能取出，这种情况判断为胶囊滞留。

1.2方法对出现胶囊滞留患者的一般资料、临床症状、实验室及影像学检查结果、胶囊滞留时间、取出方式及随访资料进行综合分析。

2 结果

2.1一般资料4例胶囊滞留患者男3例，女1例，年龄26～49岁，平均年龄35.5岁，行胶囊内镜检查前均有腹部阵发性绞痛，3例同时伴腹胀及肛门排气、排便减少，1例伴有呕吐，男性均有吸烟史，7例未出现胶囊滞留的患者，男5例，女2例，年龄28～51岁，平均年龄36.4岁，起病前主要表现为腹部隐痛或胀痛，4例伴腹泻，无明显呕吐及肛门停止排气、排便，4例男性有吸烟史(见表1～2)。

2.2实验室及影像学检查结果胶囊滞留患者2例血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)偏低，3例血沉(ESR)增快，2例C反应蛋白(CRP)升高，4例癌胚抗原(CEA)均正常。胶囊滞留后行腹部平片或小肠仿真CT检查均提示肠道异物，其中3例同时提示肠梗阻、肠壁增厚，1例提示小肠狭窄、肠壁增厚。未出现胶囊滞留患者1例ESR稍快、1例CRP升高，CEA、ALB及Hb均基本正常，腹部平片或小肠仿真CT检查提示肠腔积气或肠壁增厚，未见明显梗阻及狭窄(见表1～2)。

表1 胶囊滞留患者一般资料、检验结果Tab 1 General information and laboratory findings of patients with capsule retention

表2 胶囊滞留患者检查结果、处理方式及随访情况Tab 2 Auxiliary examination results, management strategies and follow-up of patients with capsule retention

注：IFX：英夫利昔单抗；AZA：硫唑嘌呤。

2.3胶囊滞留的情况及处置3例CD确诊前出现胶囊滞留，1例在确诊为CD后为了解吻合口情况出现胶囊滞留。胶囊滞留时间为3周～4年。胶囊滞留后患者出现不同程度的腹痛、腹胀，经通便、灌肠及胃肠减压等处理缓解但反复发作。2例小肠镜下取出胶囊(其中1例小肠镜下经狭窄段扩张2次后方取出，见图1～5)，2例外科手术取出胶囊(见图6)。

图1吻合口狭窄(直径约0.2cm)；图2吻合口扩张后(直径约1.2cm)遥望胶囊;图3吻合口第二次扩张后(直径约1.5cm)；图4圈套器套出胶囊;图5腹平片见胶囊滞留；图6外科手术后胶囊取出
Fig1Anastomoticstenosis(0.2cmindiameter);Fig2Capsulefoundafteranastomoticstomaexpansion(1.2cmindiameter);Fig3Thesecondexpansionofanastomoticstoma(1.5cmindiameter);Fig4Capsuletakenoutwithsnare;Fig5CapsuleretentionseeninabdominalX-ray;Fig6Capsuletakenoutwithsurgery

3 讨论

胶囊内镜自从十余年前进入临床应用以来，成为小肠例行检查的金标准[6]。它对小肠CD的诊断率为43%～77%，优于小肠CT重建、MRI重建、小肠钡灌、结肠镜逆行回肠检查[7-13]。但胶囊内镜检查过程中存在一定的风险和并发症，其中比较严重的并发症是胶囊滞留，引起胶囊滞留最常见的原因是伴有肠管狭窄的CD[14-16]，有时需要及时实施手术或内窥镜等干预措施解除由此造成的梗阻。

本研究中3例患者因腹痛行胃肠镜检查无明显异常，拟行胶囊内镜了解小肠状况，结果发现因小肠梗阻并出现胶囊滞留，2例行外科手术切除狭窄的小肠段并取出胶囊，1例行小肠镜下活检并取出胶囊，3例最后综合诊断为CD。另1例患者因肠梗阻行腹腔镜探查及小肠部分切除确诊为CD，为了解吻合口情况行胶囊内镜检查随后出现胶囊滞留，经小肠镜下狭窄段扩张2次后取出胶囊。上述提示CD患者易出现肠狭窄、肠梗阻等，行胶囊内镜检查前需充分评估患者病情(包括既往病史，临床表现和影像学检查)，警惕胶囊滞留等并发症。小肠CD患者的胶囊滞留危险因素的研究甚少。该项研究纳入患者病史如吸烟、腹痛、腹泻、腹胀等临床表现及Hb、ALB、CRP、ESR及CEA等实验室指标来分析CD患者胶囊滞留危险因素，结果显示胶囊滞留患者起病前均有腹部绞痛，提示存在肠管狭窄、肠道痉挛或不全肠道梗阻，也可能是CD患者出现胶囊滞留的危险因素。国内相关研究发现腹胀是胶囊滞留的危险因素[17]。患者出现胶囊内镜检查中出现的腹胀可能与肠动力不足和不完全梗阻有关，借助影像学均提示有不同程度的肠梗阻或肠狭窄吻合，CRP、CEA均正常，1例患者ESR偏快，可能是由于贫血及疾病活动相关，Hb、ALB在3例患者中均稍偏低，可能是由于CD患者在营养条件较差时胃肠蠕动慢，容易出现梗阻。但本研究样本量小，有待扩大样本量进一步进行综合分析。有报道[18]认为，胶囊滞留发生后大部分患者无任何临床症状，仅有少部分滞留的胶囊可引起肠道梗阻及肠道穿孔等严重的并发症。本研究4例患者均出现轻重不一的肠梗阻症状，没有出现消化道穿孔，胶囊滞留时间不一，3周～4年。既往有胶囊内镜滞留长达6年10个月而无任何临床症状的报道[19]。对于胶囊滞留后的处理方案，不同研究的处置方案略有不同。对于无症状CD引起胶囊滞留患者，朱振浩等[20]认为，首选期待疗法，内镜次之，最后方用手术；对于CD继发性肠梗阻的患者，需结合病情，适当选择保守或外科治疗进行干预。而袁聪等[16]报道了57.9%的CD患者发生胶囊滞留时需要手术和内镜干预，24.6%的患者通过5-ASA、灌肠、糖皮质激素及胃肠减压等保守方法促进排出，只有3.5%的患者可自行排出。本研究4例患者中，2例行外科手术(50%，2/4)切除部分小肠并取出胶囊；2例行小肠镜下(50%，2/4)取出，与已报道的胶囊滞留处理方式稍有差异(手术干预在国内[20]为64.0%及国外[14]为58.7%)，考虑与样本量小、我院小肠镜开展早、操作者经验及患者依从性等因素有关。随访4例患者目前均处于疾病缓解期，2例用英夫利昔单抗维持，2例用硫唑嘌呤维持。

对于发生胶囊滞留，又有明显手术适应证的CD患者，可及时手术；对于无症状的患者，可以采取药物治疗，减轻炎症性梗阻，达到胶囊自然排出的目的；对于梗阻表现加重，而又缺乏CD本病手术适应证者，可采取小肠镜捞取的办法，并尊重患者及家属态度和要求综合决定。另外，在决定CD患者是否进行胶囊内镜前，应参考患者腹痛情况和影像学提示，判断是否会发生胶囊滞留的可能，若存在危险因素应尽量避免胶囊内镜检查以免出现胶囊滞留。

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