内镜下处理上消化道异物的研究进展

赵 宇，罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

上消化道异物通常包括食源性(食物团块、动物骨等)和非食源性异物(电池、牙刷、针、刀片等)，非食源性异物的吞入通常发生于儿童、精神疾病患者和囚犯中；而食物团块及动物骨嵌顿造成的食管异物则好发于老年患者。少数食管异物可引起严重并发症，其原因包括长期食管压迫或吞入长而锐利的异物及电池等。临床医师应提高对该病早期预警表现的认识，如吞咽痛、咽下困难、咽部异物感、胸痛、恶心或呕吐等。在西方国家，80%～90%的食管异物可以在不引起相关并发症的情况下通过消化道，但仍有10%～20%需行消化内镜处理，约1%经外科手术处理[1]。在我国，由于异物种类的差别，接受内镜治疗的患者占比更高[2]。消化内镜处理上消化道异物，相比于传统手术，具有创伤小、费用低、恢复快、并发症少等优点。本文旨在总结近些年内镜对食管异物处理的研究进展，探寻食管异物内镜下处理的最佳方案。

1 流行病学

异物进入人体最常见的方式是通过消化道，其在儿童及成人中的确切发病率仍然未知。在美国，每年约有1 500人因上消化道异物致死[3]。大部分的食管异物嵌顿都是由进食引起，其发病率约为每年16/100 000[4]。西方国家上消化道异物嵌顿患者中，40岁以上的患者占比>75%[5]，其中多数有潜在的食管运动障碍和/或食管病理改变(如食管狭窄、食管环、食管吻合及食管癌等)[4,6]；值得注意的是，在青年患者中，嗜酸性食管炎引起的食管异物嵌顿约占10%[7-8]；在食管食物团嵌顿患者中，患有嗜酸性食管炎者，成人占33%，儿童占53%[7-9]；胃石在上消化道异物中也较为常见，其形成与多种因素有关，如胃肠道术后、胃轻瘫、肥厚性幽门狭窄、假性肠梗阻等[10-11]；在我国，由潜在疾病引起的异物嵌顿较为少见。而约80%的非食物类异物(硬币、纽扣、玻璃珠等)出现在年龄6个月～3岁的幼儿中[12]。成年人中，误吞导致的食管异物嵌顿呈增长趋势，此类患者大多为佩戴义齿的老人或精神状态异常者(精神疾病患者及醉酒者)[13]。医源性异物(如胶囊胃镜、导管、牙科材料)等引起的食管异物嵌顿也时有发生[13-14]。常见的食管异物有：鱼刺(9%～45%)、动物骨(8%～40%)、义齿(4%～18%)[15-17]。从解剖结构来看，食管有3处生理性狭窄：食管上括约肌处、主动脉弓水平处、食管下括约肌处。异物常嵌顿于此，多引起各种并发症，如食管穿孔、纵膈瘘、大出血等，并发症的发生率与异物在食管中的存在时间呈正比。在胃和十二指肠中，尖锐异物最为凶险，此类异物导致的穿孔率高达35%。直径超过2 cm或长度超过5 cm的异物很难通过幽门及十二指肠。

2 诊断

2.1临床表现对于成年患者，通过询问病史往往可以了解异物吞食的时间及种类，但患者所描述的不适感常与异物嵌顿的位置无相关性[6]。异物嵌顿的临床表现大多由于食管部分或完全性梗阻引起，表现为：胸骨后痛，吞咽困难及恶心呕吐。完全性食管梗阻时，常发生无法抑制的流口水。成年人误食非食源性异物时，需要引起临床医师的特别注意，此类患者常由于特殊原因(故意吞食、精神病患者)无法提供可靠的病史资料。有报道[12]指出，儿童患者中(20%～40%)可能无症状，该报道收录的病例中，40%的监护人无法给出异物吞食的病史资料，在此类人群中，常出现的症状有：流口水增多、进食减少、易怒、发育不良等。NAKASHABENDI等[18]报道过以胸痛为主要症状的2例食管异物患者，误诊为冠心病，其中1例确诊时已出现食管穿孔等严重并发症，需行外科手术治疗。体格检查对于诊断该病并无帮助，但对于鉴别相关并发症尤为重要。若嵌顿发生在食管并压迫了气管，常可引起气喘；若颈部有捻发感，常考虑有食管穿孔可能；肠穿孔易引起腹膜炎。

2.2辅助检查对于射线无法穿透的异物，可通过放射影像学检查确定异物的数量、位置、大小及与周围组织的毗邻关系[19-20]。临床医师应牢记，普通平片无法排除鱼刺、鸡骨、木片及细小的金属[15,21]，对此类异物X线平片的假阳性率高达47%；CT检查相对X线平片更为准确，可以排除穿孔，及为治疗方案的选择提供帮助。每例怀疑为食管异物的患者，在经过影像学检查后，仍需行内镜检查。通过内镜检查可以发现异物引起的潜在的病理改变及黏膜损伤，部分异物也可在内镜下直接处理。当怀疑有尖锐异物时，应仔细检查口腔及咽喉部，若未发现异物，需立即行CT检查。不应选择钡餐检查，吞服钡剂会覆盖消化道，使内镜无法观察。若患者有持续的异物嵌顿症状，即使影像学检查为阴性，仍需行内镜检查。由于其直观的可视化操作特点，内镜检查对于消化道异物的诊断准确率达100%，应作为怀疑有消化道异物的首选诊断及治疗方法。

3 治疗

3.1内镜下处理内镜为消化道异物的诊断提供了最准确的方法，在内镜下处理异物也被认为是十分必要的措施。有研究[5-6]表明，每5例异物嵌顿患者中，至少有1例需行内镜处理，当怀疑有食管异物嵌顿时，应尽快行胃镜检查。由于异物在食管中的存在时间越长，相关并发症的发生率就越高，因此食管异物应在24 h内移除，12 h内移除最佳[21]。一般情况下，使用清醒镇静进行内镜下异物取出术，然而当遇到复杂的异物嵌顿时，内镜操作的时间无法预估，术前需行手术评估，并行持续全身麻醉。在处理异物嵌顿的患者时，需时刻注意评估患者气道状况，若分泌物增多，将提高操作风险，需及时处理，防止误吸引起的吸入性肺炎。在处理特殊情况时，如有必要需行气管插管。在使用透明帽或异物取出过程中，防止透明帽或异物掉入气道，引起气道阻塞。

3.2内镜下处理的时机内镜处理上消化道异物的时机与患者的年龄、异物的大小、尖锐程度及嵌顿位置有关。美国消化内镜学会将异物取出分为三类：急诊内镜取出、限期内镜取出和择期内镜取出(见表1)。进入胃部的异物，多数可在4～6 d内自行排出[21]。

表1 内镜异物取出时机选择Tab 1 The opportunity of endoscopy for ingested foreign bodies

3.3不同类型异物的器械选择软式纤维内镜在消化道异物的诊断和处理中具有十分重要的作用，其成功率>95%[22]。相对于硬质食管镜，软式内镜引起穿孔的风险较低[23]。异物取出的常用工具包括：网篮、圈套器、异物钳、磁探针和透明帽等[24]。在内镜分次取出嵌顿的食物团块时，气管插管可保护气道并确保气管通畅。在处理消化道异物时，应依据异物嵌顿类型，选择不同的器械。

食物团块嵌顿食管时，易引起食管完全性梗阻和分泌物增多，尤其是对于有潜在食管结构异常的患者，此时可选用圈套器或网篮将异物分割或整体取出。而在使用圈套器将食物团分割后，也可选择将碎块推入胃中，异物可轻易通过消化道而不引起损伤。有两项大型研究[25-26]表明，在共计375例患者中，将嵌顿的食物团块推入胃内，并不会增加食管穿孔的风险，认为轻柔的压迫食物团中部将其送入胃内，是十分有效的方法。蛋白水解酶虽然可以消化肉类食物团块，但也可损伤食管黏膜甚至引起食管穿孔，应禁止使用。

短钝异物约30%可在24 h内自发通过消化道[27]。通常情况下，<2 cm的异物均可顺利通过消化道，不引起任何并发症，若此类异物未能在3～4周内从胃内排出，应在内镜下使用圈套器、异物钳或网篮取出[22]。>2.5 cm的异物难以通过幽门时，需直接内镜下取出。<6 cm的长形异物，如牙刷、餐具等，难以通过十二指肠时，应在内镜下使用圈套器或网篮取出[13]，同时应使用透明帽，防止异物通过胃食管交界处时引起黏膜损伤[21]。

对于尖锐的异物，如针、枣核、刀片、动物骨等，在通过消化道时极易损伤黏膜和血管，导致出血、穿孔等严重并发症发生[28]。应在异物未能进入胃部前取出，否则将极大地增加回盲部穿孔的风险[21]。若异物已通过十二指肠，需每日行放射影像学检查，动态观察异物通过消化道的情况[29]。若出现穿孔或异物在72 h内未见移动，需行外科手术治疗[6]。尖锐异物内镜下取出时，也应使用透明帽，防止穿孔发生。

腐蚀性异物极易引起食管、胃大面积损伤甚至坏死。因此，一旦确诊为腐蚀性异物，需立即行急诊内镜处理。纽扣电池误吞常见于5岁以内儿童，其引起的食管损伤和液化坏死常在初期症状出现几周后，造成食管狭窄。应反复行胃镜检查观察食管情况，若出现狭窄，需及时行内镜下食管扩张。

胃石常难以在胃内被消化分解，小而软的胃石常可通过药物或酶进行溶解。当保守治疗无效时，需行内镜下处理。在面对较大的胃石时，难以直接胃镜下抓取，可使用异物钳或圈套器对异物进行切割。若仍无法解决，可使用内镜下激光碎石或高频电切进行处理。

毒品包裹不应尝试使用内镜取出，若在取出过程中造成毒品泄露将是致命的。此类患者应住院观察，若出现肠梗阻或怀疑包裹破裂，需立即行外科手术治疗[30]。上消化道异物嵌顿在临床工作中十分常见，当怀疑有食管异物嵌顿时，应尽快行胃镜及影像学检查，及早明确诊断，并根据异物类型的不同，选择合适的治疗时机和方式处理。

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