240例不同类型休克伴缺血性肝炎的临床资料分析

郑德权，符照康，李永超

儋州市人民医院消化内科，海南 儋州 571700

缺血性肝炎(ischemic hepatitis，IH)是一类特殊类型的急性重症肝损伤，多继发于肝脏缺血、缺氧等病症，休克是其主要病因之一[1]。IH在临床上以起病急、病死率高为主要特点，因此，早期诊断及干预极其重要。本研究收集了儋州市人民医院2010年5月至2015年5月收治的240例不同类型的休克患者，对其合并IH的相关临床特征进行分析，以探讨休克并发IH的临床相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集儋州市人民医院2010年5月至2015年5月收治的240例不同类型(过敏性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克)的休克患者，每种休克类型的患者各60例。男159例，女81例，男女比例1.96∶1。年龄(36.9±18.5)岁，发病年龄12～67岁。休克患者并发IH的诊断标准为：(1)血清转氨酶水平快速显著地升高，是正常上限的 20倍以上，且具有可逆性，于 7～10 d 内降至或接近正常水平；(2)排除其他原因引起的急性肝炎，如各种类型的病毒性肝炎、中毒性肝炎及药物性肝炎等。

1.2观察指标收集休克患者发病后48 h内相关实验室检验指标，包括肝功能(ALT、AST、LDH、TBIL、ALP、γ-GT、Alb)、血清超敏C反应蛋白(CRP)、凝血酶原时间(PT)等指标。收集休克伴IH患者生存率等临床资料。

2 结果

2.1不同类型休克患者合并IH的一般情况240例休克患者中，144例(60.0%)患者伴发IH，其中感染性休克49例(34.0%)，心源性休克38例(26.4%)，过敏性休克30例(20.8%)，低血容量休克27例(18.8%)。此外，4种休克类型中IH发病率依次为：感染性休克81.7%，心源性休克63.3%，过敏性休克50.0%，低血容量休克45.0%，感染性休克与其他类型休克比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2休克合并IH患者重要生化指标变化休克患者48 h内的多个生化指标出现不同程度的异常，当休克患者并发IH时，异常程度更加明显，包括：(1)肝功能明显异常：肝功能多种特异性指标相比正常值出现不同程度的改变，差异有统计学意义，其中ALT均数升高了12.3～32.1倍，AST升高了11.5～30.3倍，LDH、γ-GT升高幅度较ALT、AST低，分别为2.5～6.7倍、2.4～5.8倍。TBIL增加了2.2～4.6倍，差异有统计学意义。在检测酶谱指标中，ALP虽然较正常参考值有所升高，但在休克患者合并IH时，与普通休克患者相比，差异无统计学意义，两者差异倍数为0.7～1.2倍。此外，Alb水平降低了50%～70%，差异无统计学意义；(2)血清其他指标异常：血清CRP作为炎症指标之一，在休克合并IH时较普通休克患者增加了1.4～2.1倍。此外，在凝血功能相关指标检测中，主要检测指标PT差异无统计学意义，PT指标变化幅度为0.8～1.4倍(见表1)。

表1 休克合并IH患者重要生化指标变化Tab 1 The change of important biochemical indicators in patients of shock with IH

2.3Logistic回归分析治疗无效后休克合并IH患者死亡62例(43.06%)。为了进一步探讨休克合并IH患者死亡相关预测指标，我们构建了Logistic回归模型，分析各生化指标对患者死亡预测的重要性。单因素回归分析如表2所示，选择具有相关临床意义的变量纳入逐步Logitsit回归模型，并剔除年龄、性别等因素的干扰，最终结果发现，ALT>1 765.4 U/L、AST>1 839.6 U/L、LDH>1 034.8 U/L、ALP>167.9 U/L、CRP>37.9 mg/L与休克合并IH死亡密切相关，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 单因素回归分析相关生化指标与休克合并IH死亡相关性Tab 2 Univariate regression analysis of relevant biochemical indicators and death correlation of shock with IH 比例/%

注：a:数值表示阳性人数。

表3 多因素回归分析相关生化指标与休克合并IH死亡相关性Tab 3 Multivariate regression analysis of related biochemical indicators and death correlation of shock with IH

3 讨论

IH的概念由BYNUM于1979年首次提出，IH多继发于心力衰竭、休克等疾病，因其与休克关系密切，故又有“休克肝”一说[2]。其典型的病理表现是肝小叶缺血性坏死，故临床上多伴有肝功能异常等表现[3]。我们系统地回顾了我院240例不同类型的休克患者与IH之间的临床联系：在240例患者中，感染性休克并发IH的发病率高于其他类型休克，低血容量休克并发IH的发病率最低。究其原因，感染性休克多继发于严重的细菌、真菌感染，其起病迅速，极易导致多器官衰竭症状，且治疗手段多半难以缓解；而低血容量休克导致的机体生理改变，若能及时进行血容量补充治疗，多半得以缓解，故而其对于肝功能的损伤多数情况下不及其他类型休克迅猛。此外，心源性休克、过敏性休克合并IH的发病率也高于50%，提示早期控制休克病因的重要性。

IH早期发病过程中，典型的生化指标改变中往往以肝功能异常为首。典型的ALT水平峰值可高于正常上限200倍以上，早期LDH的快速升高也是典型表现之一。而另一方面，反映肝功能的相关酶则未见明显上升，如ALP[4]。值得注意的是，本研究表明，当休克患者合并IH时，除了肝系酶谱的明显异常外，CRP也可呈现较为明显的变化。CRP作为机体非特异性免疫机制的一部分，对疾病活动性的评估及疗效监测具有较高的指导意义。在休克患者合并IH时，由于患者缺氧、缺血、感染等因素导致机体氧化应激反应加剧，血管内皮细胞功能失衡，中性粒细胞趋化性增强，从而导致CRP也随之出现较为明显的升高[5]。

由于IH患者死亡率较高，因此系统地预测IH患者死亡相关危险指标有利于指导临床工作。我们首次利用临床常用生化指标对休克合并IH患者的死亡相关因素进行评估，Logistic回归分析的结果显示，当ALT>1 765.4 U/L，AST>1 839.6 U/L，LDH>1 034.8 U/L，CRP>37.9 mg/L时，患者死亡概率明显增加，分析原因可能是特异性的生化指标能够反映IH病情的严重程度，与疾病的发展程度密切相关。此外，本研究提示，CRP可作为休克患者合并IH时一个显著性改变的指标，既往也有研究[6]提示，CRP表达情况与患者肝功能密切相关。提示CRP在休克合并IH患者的病情的预测及发展评估中应受到重视。

综上所述，本研究系统地描述了240例休克患者与并发IH的临床特征，探讨了常见生化指标在预测休克患者合并IH病情发展过程中所发挥的作用，提示特异性生化指标(ALT、AST、LDH、CRP)的异常有利于判断休克患者合并IH的死亡情况。本研究所提供的结果对进一步设计前瞻性队列研究有一定的指导意义。

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