休克新生儿降钙素原和正五聚蛋白3水平变化及临床价值*

任 玮 李 艳

休克是因各种病因引起有效循环血量减少，导致全身器官微循环灌流量不足、组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱以及脏器功能不全的临床综合症[1]，也是新生儿期常见的危重症和死亡的重要原因之一[2]。降钙素原(Procalcitonin，PCT)是由细菌毒素和炎性细胞因子刺激下产生的一种糖蛋白，已广泛用于诊断感染性疾病[3]。当机体发生多脏器功能不全时PCT水平会升高[4]，新生儿休克时也会出现PCT水平升高[5]。近年来研究证实，正五聚蛋白(Pentraxin 3，PTX3)是一个能早期评价感染严重程度和判断器官功能不全的炎性因子[6,7]。目前关于PTX3与新生儿休克方面的研究甚少，本研究旨在探讨PCT、PTX3等指标对诊断新生儿休克的临床应用价值，为临床早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

收集2017-04-2017-10在武汉大学人民医院新生儿科住院的休克新生儿50例作为休克组。选取同期本科室收治的无休克高胆红素血症新生儿50例作为对照组。诊断标准：所有休克组患儿均符合皮肤苍白或青灰、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长、股动脉搏动减弱、心音低钝、心率>160次/min或<100次/min、呼吸增快(安静时>40次/min)、硬肿、血压下降(收缩压<50cmHg)、尿量减少(连续8h≤2ml/kg/h)。休克病因中，心源性休克18例，低血容量休克18例，分布性休克10例，不明原因休克4例。对照组50例患儿，均为高胆红素血症新生儿，但无感染、无休克。两组新生儿在性别、分娩方式差异均无统计学意义(P>0.05)，胎龄、出生体重、Apgra评分等休克组均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意。

表1 休克组和对照组新生儿一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)出生24h内入院；(2)入院后休克评分≥5分。排除标准：(1)入院不足24h出院或死亡患儿；(2)严重肝、肾疾病；(3)甲状腺功能亢进；(4)原发性醛固酮增多症；(5)恶性肿瘤及免疫缺陷性疾病或入院前使用免疫抑制剂、先天性心血管疾病。

1.3 检测指标和方法

静脉血采集与处理：对入选患儿分别空腹采集含枸橼酸钠抗凝剂真空采血管静脉血3ml，3 000r/min，离心10min，取血浆分装于干净的EP管中，-80℃冰箱保存用于PTX3检测；含EDTA抗凝剂真空采血管静脉血2ml，上下颠倒混匀10次，取全血2h内完成白细胞计数(White Blood Cell，WBC)、C反应蛋白(C Reactive Protein，CRP)水平检测；含促凝胶真空采血管静脉血3ml，3 000r/min 离心5min，取血清2h内完成PCT、血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid Protein，SAA)水平检测。动脉血采集与处理：对入选患儿经股动脉或桡动脉采集含肝素抗凝剂注射器动脉血2ml，上下颠倒混匀10次，2h内完成乳酸(Lactate，Lac)、碱剩余(Base Excess，BE)等检测。

指标检测：ELISA测定血浆PTX3的水平，试剂由美国R&D公司生产，仪器为美国伯乐公司酶标仪；全血WBC计数采用日本SXSMEX公司全自动血细胞分析仪XE-2100测定，试剂由厂家配套提供；全血CRP水平采用iChroma免疫荧光分析仪测定，试剂由韩国Boditech MED生产；采用iChroma免疫荧光分析仪测定全血SAA水平，试剂由广州微米生物科技有限公司提供；采用美国GEM4000血气分析仪测定动脉血Lac和BE水平，试剂由广州市百墺特生物科技有限公司提供；采用全自动分析仪Cobas E411测定血清PCT水平，试剂由美国Roche公司提供。所有检测均严格按照试剂盒说明书进行标本检测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 休克组和对照组的不同指标水平比较

休克组的PCT、PTX3和SAA水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，休克组的BE水平低于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。两组的WBC、CRP和Lac水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 休克组和对照组患儿入院时各指标水平比较

2.2 各指标诊断新生儿休克的敏感性与特异性分析

2.1中结果表明，休克组与对照组患儿间PTX3、PCT、SAA和BE水平差异有统计学意义，因此选择PTX3、PCT、SAA和BE进行新生儿休克的ROC曲线分析。结果表明只有PTX3和PCT对新生儿休克具有诊断价值，且PTX3的ROC曲线下面积(AUC)较高，对新生儿休克的诊断性能高于PCT。见表3和图1。

表3 各指标诊断新生儿休克的ROC曲线分析结果

图1 PTX3、PCT、SAA和BE诊断新生儿休克的ROC曲线

2.3 休克新生儿PTX3、PCT、Apgar评分的相关性分析

休克新生儿PTX3与PCT呈显著正相关(r=0.380，P<0.01)，Apgar评分与PTX3、PCT呈显著负相关(r=-0.315，P<0.01；r=-0.219，P<0.05)。

3 讨论

新生儿休克目前居危重新生儿常见致死原因第二位[1]，其发病率及死亡率逐年上升[8]。该病临床症状往往不典型，发病急且病程进展快，容易造成误诊、漏诊。目前，临床休克评估手段在新生儿休克的诊疗中应用较为广泛，但由于存在一定的主观性，对于新生儿休克的诊断尚存在一些不足[9]。有研究[5]表明，休克的严重程度与炎症反应密切相关。本研究通过检测炎性因子和血气(乳Lac、BE)等指标辅助临床对新生儿休克进行早期诊断。

本研究显示，休克新生儿血液PCT、PTX3和SAA水平均显著高于对照组(P<0.05)，休克新生儿动脉血BE水平显著低于对照组(P<0.05)。PCT是敏感的感染性指标，当机体出现炎症反应时，在炎症和细菌毒素的作用下，PCT在感染应激2-4h可在血液中检测，6-24h达到高峰[10]。已有研究表明休克患者体内PCT水平升高[11-13]，并且黄斌等[5]报道认为PCT对新生儿休克危重和预后有很好地指导意义。本研究中休克组患儿PCT水平显著高于对照组患儿(P<0.05)，其原因可能是休克发生发展过程中能产生多种致炎因子和抗炎因子，引起全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征平衡失调，造成过度炎症反应从而促使PCT水平升高[14,15]。CRP是较早被认识的急性时相反应蛋白中的经典的短正五聚蛋白，PTX3与CRP属同一个超家族，是急性时相反应蛋白中的长正五聚蛋白[16]。研究表明，PTX3水平与脏器损伤有关[17]，并且PTX3水平与器官功能不全程度的相关性优于其它炎性因子(如CRP、IL-1等)[18]。本研究中，休克组患儿PTX3水平显著高于对照组患儿(P<0.05)，而CRP在休克组和对照组患儿中差异无统计学意义，说明PTX3相比CRP能更迅速地反映组织局部炎症和损伤[19]。SAA属于载脂蛋白家族成员，是机体主要的急性时相反应蛋白之一，在炎症反应和脂类代谢中起重要作用[20]。正常情况人体分泌少量SAA，但当机体受到创伤、炎症等刺激时，SAA被IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子激活由肝脏大量分泌[21]，因此休克组患儿SAA水平显著升高，与休克发生发展过程中出现的炎症反应激活SAA水平升高相关。动脉血Lac是组织缺氧时糖酵解的代谢产物，反映组织血流灌注不足和缺氧代谢状态[22]。BE代表血液中碱储备减少或增加的量，可间接反映因组织灌注不足引起的酸中毒严重程度和持续时间，是能更直接、更快速地判断代谢性酸/碱中毒的重要指标[23]。本研究中，休克组患儿动脉血BE水平显著低于对照组患儿(P<0.05)，这与屠文娟等[24]报道认为血气BE值是判断休克较为敏感指标相一致；而动脉血Lac水平在休克组与对照组患儿中差异无统计学意义，可能是由于新生儿休克时血气最先出现代谢性酸中毒有关[25]。

另外，本研究中休克新生儿PTX3和PCT呈显著正相关，Apgar评分与PTX3、PCT呈显著负相关。本研究资料还表明，当PTX3=1.12ng/ml时诊断新生儿休克的 ROC曲线下面积值为0.788 [95%CI为0.621—0.955]，高于PCT曲线下面积(AUC=0.780)，提示PTX3可能能更迅速地反映机体炎症和器官功能障碍。因此，在机体的出现微循环障碍时，炎性指标PCT和PTX3水平升高对休克患儿病情具有预测价值。由于本研究纳入病例数较少，PCT和PTX3与新生儿休克患者的病情及预后的关系有待扩大样本进一步研究。

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本文第一作者简介：

任玮(1993—)，女，汉族，硕士研究生，研究方向：病原体分子诊断

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