卡前列素氨丁三醇联合宫腔纱条填塞治疗宫缩乏力性产后出血效果观察

白静 李毅 李娜 唐云琳 蒲丽 罗方野

(广安市人民医院产科，四川 广安 638000)

产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期严重并发症，是导致产妇死亡的首要原因[1]。产后出血的病因多为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍[1]。宫缩乏力为产后出血的主要因素。有研究表明，尤其在剖宫产后再次妊娠，子宫瘢痕处肌纤维的弹性和缩复能力降低，引起术后宫缩乏力，导致的产后出血是剖宫产后再次妊娠剖宫产术后最常见的并发症之一，严重威胁产妇生命安全[2-3]。报道称瘢痕子宫再次剖宫产的产后出血的发生率12．28%～12．41%，明显高于首次行剖宫产者(6．57%～7．50%)[4]。如何促进此类患者再次剖宫产时子宫规律性收缩，是预防此类患者产后出血的重点[5]。因此，本文探讨了剖宫产后再次妊娠剖宫产术中子宫收缩乏力应用卡前列素氨丁三醇联合宫腔纱条填塞治疗产后出血的临床效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月～2017年1月期间收治的剖宫产后再次妊娠剖宫产子宫收缩乏力患者70例为研究对象，按手术时间先后顺序依次分为两组，每组35例。入组的均为剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠，胎盘娩出后出现子宫收缩乏力，子宫呈囊袋状，质软，胎盘剥离面广泛出血，按压子宫后出血能减少。排除前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿。对照组年龄23～40岁，平均年龄为(31.2±5.6)岁，孕周35～39周，平均孕周为(38.3±1.5)周，其中15例为择期剖宫产、20例为自然临产后急诊剖宫产；观察组年龄24～38岁，平均年龄为(31.1±5.7)岁，孕周36～40周，平均孕周为(38.6±1.6)周，其中13例为择期剖宫产、22例为自然临产后急诊剖宫产。两组的孕周、年龄等资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组产妇常规行剖宫产术，胎盘顺利娩出后，立刻应用10U催产素对子宫体进行注射，并应用催产素20U对产妇进行静脉滴注，出现子宫收缩乏力，子宫呈囊袋状，质软，按压子宫后出血能减少，立即应用250μg卡前列素氨丁三醇注射液(生产厂家：常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格1ml：250μg)对产妇进行子宫体注射，并对产妇的子宫进行按摩。术后应用抗生素对产妇进行抗感染治疗3天，并保持外阴清洁和干燥。

1.2.2 观察组 观察组在对照组治疗子宫收缩乏力的基础上，再应用宫腔填塞纱条治疗，宫腔内填塞纱条：选择10cm宽、2m长的4层纱布，对纱布进行高压消毒后，采用凡士林液对纱布进行浸泡并挤干，术中剥离胎盘后，术者左手对宫底进行固定，右手将纱条填塞入宫腔内，坚持由上至下的基本原则，尽量不要留下任何死腔，避免填塞不均或者受力不均，需要注意的是，在进行缝合时，应该避免缝住纱条。纱条末端打结用卵圆钳夹住送出宫颈外口。术后对产妇的生命体征变化，尤其是阴道有无出血或者子宫底有无升高等进行密切观察，术后24h取出纱条，取出前，应用缩宫素对产妇进行静脉滴注，促进宫缩，常规消毒后，戴无菌手套，从宫口将纱条拉出，查看是否出现了活动性出血，并对纱条完整程度进行检查。术后应用与对照组同种抗生素对产妇进行抗感染治疗3天，并保持外阴清洁和干燥。

1.3 观察指标 观察指标包括：①出血情况，其中出血情况包括产后2h和24h出血量；阴道出血计量采用称重法。②手术时间。③产妇住院时间、血红蛋白含量。④术后并发症发生率，包括恶心呕吐、感染以及发热等。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.5统计软件分析本次研究数据，其中出血量计量资料采用均数±标准差来进行表示，运用t检验组间对比，而并发症发生率这一计数资料则运用百分率(%)来进行表示，采用2检验组间对比，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血量和血红蛋白含量对比 术前对照组血红蛋白含量为(112.18±13.77)gm/L，观察组为(113.87±12.39)gm/L，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组产后2h和24h血红蛋白和出血量 观察组的产后2h和24h出血量明显少于对照组，且术后第三天复查血常规、血红蛋白含量较高，组间比较差异仍很明显(P<0.05)，见表1。

Table1Postpartumbleedingandhemoglobinofthetwogroups

组别n血红蛋白含量(g/L)产后2h出血量(ml)产后24h出血量(ml)对照组3585.82±11.08650±64.521025.81±242.26观察组35106.61±7.65286±34.23670.65±37.84t2.032.052.04P<0.05<0.05<0.05

2.3 两组产妇手术和住院时间对比 对照组手术时间(45.5±8.30)/min，观察组手术时间(47.6±9.10)/min，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组的住院时间较短，组间比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇手术和住院时间对比Table2 Operating and hospifalizafion time of the two groups

2.4 两组产妇术后并发症发生率对比 以术后第三天复查血常规白细胞>15*109为感染标准，术后体温>38℃为发热标准。观察组2例出现恶心呕吐、1例感染、2例发热，发生率为14.29%；而对照组3例出现恶心呕吐、2例感染、2例发热，发生率为20.00%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

产后出血是分娩期严重并发症，是导致我国产妇死亡的首要原因。引起产后出血的病因中，宫缩乏力为最常见病因。正常情况下，胎儿娩出后子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，子宫螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。如产妇子宫肌壁受损，则会引起子宫收缩乏力，失去对血管的有效压迫而导致产后出血。

近年来，我国广大产科医生采取各种措施，努力降低剖宫产率，尤其是无医学指征的首次剖宫产。但是以往过高的剖宫产率致使“二孩”政策调整以来，剖宫产后再次妊娠的比例明显提高[6]。因大多数基层医院不能实施“5分钟剖宫产”，故剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)比例低。选择性再次剖宫产(ERCS)为剖宫产术后再次妊娠的主要分娩方式，其较为严重的术后并发症为产后出血[7]。剖宫产后再次妊娠，子宫下段肌层往往变薄甚至缺如，子宫瘢痕处肌纤维的弹性和缩复能力降低，引起术后宫缩乏力，其导致的产后出血严重威胁产妇生命安全。如果产科医生能尽早预防并及时处理宫缩乏力导致的子宫出血，则产后出血发生率会大大降低，从而能够使子宫切除率及产妇死亡率降低[8]。

当前临床上在治疗剖宫产子宫收缩乏力时，有多种多样的方法，包括药物止血、物理止血、手术止血等。药物止血，如缩宫素，只对子宫体部肌肉产生收缩效果,易被胎盘吸收，作用时间短[9]，且有缩宫素受体饱和效应。卡前列素氨丁三醇，是一种前列腺素类衍生物，可促进宫腔内创面开放的血窦快速闭合[10]，但需选择恰当的运用时机[11]，且价格昂贵[12]，大剂量使用还可能出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统副反应。物理止血目前临床使用较多的有宫腔纱条填塞及宫腔球囊填塞压迫止血。宫腔填塞简单易行，填塞及时，填塞紧密，可有效减缓出血速度及止血[13-14]。宫腔Bakri球囊治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血是一种相对较新的治疗方法，优点多[15-16]，但Bakri球囊价格昂贵，在基层医院尚缺乏。传统的自制水囊，制作花费时间长，工艺粗糙，常有宫腔积血和液体漏出出现，效果不确切。手术止血对手术者技术要求高，风险大，不便于在基层医院推广。

本研究两组病例，均为剖宫产后再次妊娠，选择性再次剖宫产终止妊娠，在剖宫产术中出现子宫收缩乏力时，分别采用单纯药物治疗常规止血和药物治疗联合宫腔纱条填塞止血，旨在探讨卡前列素氨丁三醇联合宫腔纱条填塞在剖宫产后再次妊娠剖宫产宫缩乏力时的应用价值。

宫腔填塞纱条作为一种物理止血方法，通过在宫腔内均匀填塞纱条，可使子宫腔内的压力增加，机械压迫胎盘剥离面，促进了血小板的激活和聚集，释放凝血因子[17]，易于形成血栓并止血，同时可通过压迫刺激子宫感受器[18]，使子宫出现反射性收缩，增强子宫下段平滑肌收缩力，促进血窦闭合，有效止血。同时，在纱条填塞前，运用卡前列素氨丁三醇对产妇进行子宫体注射，卡前列素氨丁三醇含有天然前列腺素F2a，具有较高的生物活性，可降低细胞的动作电位，增加细胞钙离子内流，从而兴奋子宫平滑肌，使子宫平滑肌收缩，同时还可以促进子宫平滑肌细胞间隙形成连接，起到收缩血管、闭合血窦的效果，从而减少出血量[19]。

结果表明，观察组的产后2h、24h出血量均少于对照组(P<0.05)，观察组35例24小时出血量均少于1000ml，未达到产后出血诊断标准。观察组宫腔纱条填塞虽然需要时间操作，但因止血更迅速，故并未延长手术时间。而住院时间为(5.4±1.02)d，短于对照组(P<0.05)，提示卡前列素氨丁三醇与宫腔填塞纱条联合治疗剖宫产后再次妊娠剖宫产术后宫缩乏力出血效果显著，这一结果与杨丽霞[20]等研究报道一致。

4 结论

本文资料显示，临床剖宫产后再次妊娠剖宫产子宫收缩乏力患者给予卡前列素氨丁三醇联合宫腔纱条填塞治疗，不但可以使术后出血量减少、预防产后出血发生，而且术后恢复快，住院时间短，不良反应少，可在广大基层医院推广应用。

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