经尿道前列腺汽化电切术后继发囊性膀胱炎(8例报告)

钱 余 周恩谱 黄进宝 傅 强

(上海市控江医院泌尿外科，上海 200093)

腺性膀胱炎的von Brunn巢内出现间隙，外表呈现囊肿样改变，囊内柱状上皮细胞分泌液体，称为囊肿增生，也称为囊性膀胱炎[1～4]。经尿道前列腺切除为良性前列腺增生的普及术式且安全有效[5]，术后继发囊性膀胱炎临床报道较少，根据患者术后临床表现及常规检查也难以明确诊断，常误诊为前列腺尿道术后炎性水肿、瘢痕挛缩、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)及膀胱老化、膀胱过度活动症。 我科2012年1月～2016年12月对317例良性前列腺增生行汽化电切术，其中8例术后6个月～2年再次出现尿频、尿急、排尿不畅及间隙性血尿发作，纤维软性膀胱镜检查明确诊断为前列腺腺体残留继发囊性膀胱炎，再次行经尿道汽化电切治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，年龄61～88岁，平均77岁。术前B超测前列腺内腺重量27～57 ml，平均34.6 ml；膀胱残余尿量43～450 ml，中位数71.5 ml；最大尿流率5～11 ml/s，平均7.8 ml/s。均行经尿道前列腺汽化电切术，术后3个月随访：尿频、尿急及排尿不畅2例，血尿3例，夜尿增多3例；8例尿白细胞计数0～4+/HP，红细胞2+～满视野/HP；中段尿细菌培养大肠埃希菌3例。术后6～24个月(平均13个月)随访：间歇性血尿5例，尿频、尿急、排尿不畅及夜尿增多3例；体格检查前列腺经直肠指检为前列腺术后改变；8例尿白细胞计数0～1+/HP，红细胞2+～满视野/HP；中段尿细菌培养均为阴性；B超检查双侧肾、输尿管未见异常，1例提示膀胱壁稍增厚，膀胱残余尿量32～67 ml，平均45.7 ml，前列腺内腺重量19～38 ml，平均21.9 ml；8例CT检查均提示双侧泌尿系未见异常。排除泌尿系结石所致血尿，其中1例因口服阿司匹林出现严重血尿伴血块，停药后仍有间隙性镜下血尿，排除内科系统疾病所致血尿。8例行尿流动力学检查排除神经源性膀胱。8例行Olympus纤维软性膀胱镜检查：前列腺左侧叶呈半岛状残留1例，右侧叶呈半岛状残留2例，前叶残留5例。残留的腺叶上基本都出现囊泡，外观呈透明状，直径3～4 mm，个别有毛细血管长入；膀胱颈口出现囊泡样改变累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道内散在透明囊泡(图1～3)；从膀胱内向尿道方向观察，残留前列腺侧叶向膀胱颈部隆起似堤坝状凸入明显，2例合并膀胱小梁增粗。合并原发性高血压3例，冠心病1例。

1.2 方法

全麻下先汽化电切残留的前列腺侧叶及前叶，若有囊泡一并切除，膀胱颈后唇5～7点抬高一并电切，深达环肌层，结束后达到颈口充分敞开，膀胱三角区与后尿道成一个平面；同时切除前列腺尿道内囊泡、膀胱颈部前叶部位囊泡，电灼至正常黏膜0.5 cm范围，使膀胱颈光整。术后预防性抗炎药物2～3周，α受体阻滞剂(多沙唑嗪、坦洛新)口服4～6周。

2 结果

手术时间8～31 min，平均16 min。术后留置导尿管3～5 d，平均3.3 d。住院时间7～12 d，平均9.3 d。拔除尿管后排尿症状改善，尿线粗，排尿畅。术后病理：前列腺增生合并囊性膀胱炎(图4)。8例术后随访3～12个月，8例排尿畅，血尿消失，2例术后6个月仍有轻微尿频、尿急、夜尿增多，采用α受体阻滞剂口服治疗，无尿漏和尿失禁并发症。膀胱镜复查：膀胱颈部及前列腺尿道光整，无囊泡复发。B超测前列腺内腺重量15～33 ml，平均18.6 ml；膀胱残余尿量13～45 ml，平均22.1 ml。最大尿流率17～33 ml/s，平均17.2 ml/s。

图1 膀胱镜下左侧叶囊泡 图2 膀胱镜下前列腺尿道内囊泡 图3 膀胱镜下前列腺前叶囊泡 图4 术后病理：柱状细胞增生伴大量囊泡组织 (HE染色 ×20)

3 讨论

3.1 膀胱镜检查对诊断前列腺汽化电切术后继发囊性膀胱炎的意义

本组8例因良性前列腺增生行经尿道前列腺汽化电切术，术后6个月～2年排尿不畅、尿频、尿急未完全改善，并有间隙性血尿发作，行纤维软性膀胱镜检查明确诊断前列腺腺体残留合并囊性膀胱炎。本组膀胱镜下表现：前列腺左侧叶呈半岛状残留1例，右侧叶呈半岛状残留2例，前叶残留5例；残留的腺叶上出现囊泡(8例)，膀胱颈口出现囊泡累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道内散在囊泡。软镜从膀胱内向尿道方向观察，残留前列腺侧叶向膀胱颈部隆起似堤坝状凸入明显，2例合并膀胱小梁明显增粗。以上病例全部经病理检查证实为囊性膀胱炎改变。我们认为纤维软性膀胱镜检查可以直接观察前列腺尿道、膀胱颈形态、膀胱颈收缩情况及膀胱内的病变情况，病情需要时还可以直接取病理组织活检，对以后的手术治疗及术后综合治疗、随访观察均有直接的指导意义。这里需要强调的是，在膀胱颈部12点及两侧有时出现囊性-腺性膀胱炎病变容易漏诊。

3.2 继发囊性膀胱炎的原因分析

本组8例在前列腺汽化电切术后出现残留腺体周围、膀胱颈部及前列腺尿道囊泡发生，其中3例术后3个月随访中段尿培养检出大肠埃希菌，可能为经尿道逆行感染，也可能为肠道细菌通过血运或淋巴管继发感染。前列腺汽化电切时，前列腺内腺切除后，前列腺尿道内黏膜缺失，膀胱尿路上皮慢慢长入，覆盖创面往往需要2～3个月。本组8例术后膀胱镜检查发现有前列腺组织残留过多，前列腺尿道欠光整，易导致膀胱出口梗阻，加之老年人膀胱老化稳定性降低，排尿速度减慢，排尿后残余尿量增多。尿路感染+尿液中代谢产、废物等慢性刺激以及前列腺尿道创面引起部分生长的上皮化生，演变von Brunn细胞巢即为腺性膀胱炎，随着反应性刺激的持续存在或增强，von Brunn细胞巢内可出现间隙，内腔覆盖多层柱状或长柱状上皮细胞，再分泌液体称之为囊肿增生，也称之为囊性膀胱炎(图1～3)[6]。本组表现为残留的前列腺和囊泡同时存在，我们认为均与前列腺尿道创面长期慢性炎症刺激、膀胱颈梗阻的持续存在及继发尿路感染有关。慢性感染、膀胱出口梗阻及囊性膀胱炎互为因果，互相加重[7]。

3.3 再次经尿道汽化电切术及术后综合治疗探讨

本组8例均行经尿道残留前列腺汽化电切+囊泡电切+膀胱颈梗阻电切，电切膀胱颈部我们要求务必消除膀胱出口外的堤坝状梗阻，使尿道内口后壁与膀胱三角区位于同一水平上[8]。术后抗炎治疗2～3周以上防止继发感染，口服α受体阻滞剂4～6周改善LUTS。8例术后3～12个月随访未见复发，我们认为在消除膀胱颈梗阻和前列腺腺体残留，预防前列腺尿道创面继发感染等因素后，囊性膀胱炎经过电切、电灼处理，一般不会复发，一般不需行膀胱灌注化疗[9]。

综上所述，经尿道前列腺汽化电切术后，若再次出现尿频、尿急、排尿不畅及间隙性血尿发作，建议行膀胱镜检查；若继发囊性膀胱炎，治疗上除电切增生的囊泡，还要电切残留的前列腺组织，再对膀胱颈部电切，解除膀胱出口梗阻；术后抗炎治疗2～3周以上防止继发尿路感染，口服α受体阻滞剂4～6周改善LUTS等。

参考文献

1 陈志强，马胜利，吴天鹏，等.腺性膀胱炎专题讨论.临床泌尿外科杂志，2003，18(1)：60-62.

2 杨 勇.如何正确认识腺性膀胱炎.中华泌尿外科杂志,2013,34(3)：165-166.

3 于 宁，李 锋，汪祖林，等. 旺炽型囊性-腺性膀胱炎一例报告.中华泌尿外科杂志，2016，37(4)：311-312.

4 Halder P，Mandal KC，Mukherjee S. Prolapsing cystitis cystica causing bladder outlet obstruction: An unusual complication. Indian J Urol,2016,32(4):329-330.

5 徐遵礼，张前兴，朱建平，等.3种术式治疗高危大体积前列腺增生的比较.中国微创外科杂志,2015,15(2):121-125.

6 Zhu JX，Gabril MY，Sener A. A rare case of recurrent urinary obstruction and acute renal failure from cystitis cystica et glandularis. Can Urol Assoc J,2012，6(2):E72-E74.

7 钱 余,丁志清, 江 河,等.女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的微创诊疗.微创医学，2012，7(6)：475-478.

8 Riaz A，Casalino DD，Dalton DP，et al. Cystitis cystica and cystitis glandularis causing ureteral obstruction.J Urol,2012,187(3):1059-1060.

9 钱 余,姜 洋,周恩谱,等.同时处理膀胱出口以下病变治疗女性腺性膀胱炎疗效分析. 中国医师进修杂志，2015,38(5):336-338.