激光原位开窗联合胸主动脉腔内修复术12例

李祺熠 魏立春 郑志勇 苏奕明 郑 毅 张 科 罗长志 许太福 叶奕辉 蓝宇俭 韦肖敏 侯培勇 陆信武

(广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院血管外科，柳州 545005)

主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗胸降主动脉疾病(包括Stanford B型主动脉夹层、胸降主动脉瘤)已经基本取代传统开放手术，成为首选治疗方案。累及到主动脉弓甚至升主动脉的病变，仍是TEVAR治疗的“禁区”。传统开放手术处理主动脉弓时需要采用深低温、停循环、体外循环、升主动脉和主动脉弓置换、象鼻支架植入术等技术，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高[1]，且恢复慢，同时象鼻支架植人术能否有效封闭远端破口尚缺乏确切证据[2]。随着TEVAR的完善和新型辅助技术(如杂交技术、烟囱技术、开窗技术等)的发展，如何将主动脉弓病变进行腔内修复治疗已成为当今腔内主动脉外科发展最热门的话题[3，4]。2016年11月～2017年1月我科采用主动脉弓腔内修复术联合体内激光原位开窗覆膜支架植入术治疗12例累及主动脉弓甚至升主动脉的主动脉疾病，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例。年龄38～78岁，(54±5)岁。急性胸背部剧烈疼痛8例，胸部闷胀不适4例。均经全程主动脉CTA确诊(图1)，其中Stanford B型主动脉夹层7例，Stanford A型主动脉夹层2例，升主动脉合并主动脉弓部动脉瘤1例，升主动脉穿透性溃疡合并壁内血肿2例。术前行超声心动图检查明确瓣膜病变情况，合并中度以上主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣关闭不全5例，存在大量心包积液2例。术前心电图检查未见明显心肌缺血表现。术前合并急性肾功能不全3例，表现为少尿或无尿，肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/L；原发性高血压9例，有吸烟史8例。

病例选择标准：以急性胸背部剧烈疼痛或胸部闷胀不适为首发症状；全主动脉CTA检查明确诊断为累及胸主动脉弓部夹层(瘤)，且头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉无夹层累及。

1.2 方法(以三分支开窗为例)

平卧位，气管插管静脉复合麻醉。消毒左上肢、双侧颈部、双侧腹股沟区皮肤。切开左上臂和双颈侧皮肤，逐层解剖游离远端左侧腋动脉、双侧颈总动脉，并穿刺左腋动脉留置F7导管鞘备用。在双侧颈总动脉近心端和远心端分别使用5-0血管缝合线做一荷包缝合，经荷包缝合中心于远心端置入F9导管鞘，近心端置入F16导管鞘，分别连接近远端鞘管，做双侧颈总动脉体外转流(注意需将导管鞘分别缝合固定于邻近皮肤，以防止鞘管被血流冲出管腔外)，见图2。穿刺右侧股动脉置入F9导管鞘，置入F5黄金标测导管配合超滑导丝，行全主动脉造影，并结合术前CTA检查[5]确定椎动脉优势、破口位置及大小、判别真假腔、夹层累及范围。测量夹层近端破口最近处正常主动脉直径，按115%～120%比例确定植入覆膜支架近端内径，标记定位覆膜支架近端锚定区后，置入Lunderquist超硬导丝，经超硬导丝逐步使用F14、F18血管扩张器扩张右侧股动脉穿刺点，置入主体支架(微创心脉直管型覆膜支架输送系统，直径为34～44 mm，长度为160 mm)至升主动脉并逐步后撤释放(图3)。经双侧颈总动脉、左侧股动脉置管，置入超硬导丝，并经超硬导丝置入F16长鞘至头臂干、左侧颈总动脉以及左锁骨下动脉(F7翻山鞘或Fustar可调弯鞘)开口，并紧靠事先置入的覆膜支架处，通过多角度确定鞘管头端保持与覆膜支架垂直。交换置入激光光纤和PTA球囊扩张导管2.5 mm×150 mm、5.0 mm×150 mm(注意：激光光纤穿进球囊导管并使头端露出约1 cm)。打开激光机，调整功率为120 W，分别于头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口处行主动脉支架腔内开窗。如光纤突然有落空感，立即停止灼烧并行造影证实已经烧穿后，依次使用球囊扩张覆膜支架穿孔处(图4)。撤出球囊和光纤，分别置入超硬导丝于头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，经导丝置入Fluency plus覆膜支架(8～16) mm×40 mm，通过开窗部位重建弓部三分支动脉(注意开窗覆膜支架应保持30 mm位于三分支动脉内，10 mm位于主动脉覆膜支架腔内)。术中交替连接左右颈总动脉鞘管，以保证颅脑血供。所有支架释放完毕后，再次行升主动脉造影，检查支架位置、形态和有无内漏，以及弓部三分支血供情况(图5)。边后撤双侧颈总动脉鞘管边收紧预埋的荷包缝合线，5-0血管缝合线缝合腋动脉穿刺点，Perclose Proglide血管缝合器缝合股动脉穿刺点。

1.3 随访

电话和门诊随访，时间为出院后1、3、6个月、1年及其后每年，复查主动脉CTA，必要时行全主动脉造影检查，疗效评估标准[6，7]包括支架位置及形态良好、无内漏、主动脉弓部三分支、肢体和内脏动脉血供通畅无血栓或狭窄、夹层真腔开放、假腔逐渐血栓化、远端破口无新发夹层或动脉瘤形成以及无严重神经系统并发症等。

2 结果

植入锥形大动脉支架12枚，Fluency plus直管型覆膜支架21枚(表1、2)。围手术期死亡2例(16.7%，2/12)，其中术中死亡1例(8.3%，1/12)，死亡原因为升主动脉破裂；术后死亡1例，死亡原因为消化道大出血合并多脏器功能衰竭。术后早期并发症发生率16.7%(2/12)：1例主动脉弓部三分支动脉开窗术后出现短暂性神经功能障碍1周，表现为阵发性精神躁狂、失忆、情绪失控等，复查颅脑CT与术前无明显变化，原因可能为体外转流术中脑血流灌注大幅波动导致局部、短暂性低灌注及转流术后早期高灌注所致；1例术后呼吸功能不全合并感染，经积极治疗后痊愈，原因为患者高龄(78岁)、既往存在慢性阻塞性肺疾病、术前合并肺部感染。10例术后3个月随访，均恢复良好，CTA复查显示夹层破口(或溃疡、动脉瘤)隔绝良好，无内漏，开窗血管通畅(图6)。

表1 大动脉支架型号使用情况

表2 Fluency分支支架型号使用情况

3 讨论

对于Stanford B型主动脉夹层，蔡丽生等[7]认为急性期水肿的动脉壁支撑力较差，支架置入易松动移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的损伤，倾向于慢性期再行TEVAR治疗。我们支持对于B型主动脉夹层尽可能2周后夹层稳定、内膜水肿减轻时再TEVAR干预。本组慢性期7例均为Stanford B型夹层。

临床上，Stanford A型主动脉夹层所占比例为60%～85%[8]。目前，Stanford A型主动脉夹层或累及弓部病变的主动脉瘤，手术是主要治疗方式，然而全主动脉弓置换联合象鼻支架植入术仍存在诸多问题，如手术时问长、术中出血多、止血难、损伤大、术后并发症多，恢复慢等[9]。本组急性期5例为Stanford A型主动脉夹层、升主动脉动脉瘤或穿透性溃疡破裂先兆，TEVAR联合激光腔内原位开窗治疗收到较好的疗效。

累及左锁骨下动脉或颈总动脉的Stanford A型主动脉夹层患者，多采用烟囱分支支架重建左锁骨下动脉，虽然简化了操作过程，缩短手术时间，但不同患者弓部分支血管的解剖差异较大，精确测量分支血管直径较难，临床应用受限，且在导入分支支架后存在分支血管内膜撕脱、支架扩张不全或扭曲，分支支架与主体支架贴合不紧密，发生Ⅰ型内漏的风险较高[10，11]。

图1 男，78岁，术前CTA重建和DSA造影示累及弓部三分支动脉的Stanford A型主动脉瘤 图2 术中颈-股动脉转流 图3 术中主体支架释放造影 图4 弓部三分支体内支架开窗及球囊扩张 图5 全部支架释放完毕后即时造影显示主体和开窗支架通畅、无内漏 图6 术后3个月CTA、DSA复查显示主体和开窗支架通畅、无内漏

重建左锁骨下动脉，符合人体解剖及生理要求，尤其对左侧椎动脉优势和大脑Willis环侧支循环建立不佳者应重建。各种重建方法均有缺陷，体内激光原位开窗技术较烟囱分支支架技术相对优越，如位置更为准确，而且激光烧灼的开窗口更为均匀、大小更为合适，更符合解剖和生理要求。本组均使用体内激光原位开窗并植入覆膜支架重建左锁骨下动脉，在急、慢性主动脉弓部受累的主动脉疾病TEVAR治疗中，疗效明显，我们的经验是该技术使支架释放更准确，支架与血管内壁及支架之间贴合更加紧密，内漏发生率低，本组所有病例均无内漏发生。

开窗技术目前主要有3种，包括商业化开窗型支架、原位开窗技术和移植物开窗技术[12]。商业化开窗型支架主要应用于腹主动脉瘤的腔内修复，由于要经过厂家专门定制，需要一定制作时间，不适合于急性主动脉夹层的急诊手术。原位开窗技术是将主动脉覆膜支架先覆盖弓上分支血管(大部分情况下是左锁骨下动脉)，然后通过穿刺破膜技术重新开通被覆盖的分支血管。该技术虽然操作要求较高，有一定推广难度，但是原位开窗技术也凸显诸多优势，如开窗成功率高，支架与血管内壁贴合紧密，内漏发生率低，且创伤小、恢复快。移植物开窗技术，即在体外部分释放支架，用电灼笔在覆膜支架上烧开需要直径宽度的开口，该开口将对准目标血管，在支架释放后既封闭病变又能保持目标血管通畅。该技术操作难度大，技术要求高，需术中准确定位支架及开窗口，较难推广。

弓部三分支均受累及的主动脉弓甚至升主动脉动脉瘤或Stanford A型夹层的治疗，是心脏外科和血管外科医师共同面临的一大难题，其核心是如何制定兼顾安全性和有效性的治疗方案。我们尝试在主动脉弓部处理中采用术中预先建立双侧颈动脉转流，保证术中脑循环灌注持续充足的前提下，再配合覆膜支架激光原位开窗术，逐一重建头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉血供，达到很好的治疗效果，除1例术中升主动脉破裂猝死外其余3例均获得成功，且术后患者恢复良好。

关于脑循环转流技术，我们认为在行三开窗术前行颈-股动脉转流(即股动脉鞘管连接远心端颈动脉鞘管)，本组患者术中测压显示颈-颈动脉转流较颈-股动脉转流相仿(压力差为2～4 mm Hg)。故颈-股动脉转流同样也可以达到持续充足提供脑循环血供的目的，且具有避免行头臂干和左颈总动脉开窗及支架过程中，置入球囊或支架对脑循环的影响，并且操作更加方便等的优势。

开窗的大小建议与所需要重建的动脉开口相当，过小易使支架撑开不完全而影响动脉血供，过大易增加支架内漏风险，我们的经验是使用由小到大球囊逐级预扩(如2.5、5.0、8 mm)，再置入较血管直径相同的支架，必要时后扩支架。主动脉根部动脉瘤或夹层患者采用此术式的指征把握非常关键。术中应旋转球管，从不同角度观察激光光纤、球囊同主体支架的位置关系，确保前者能够抵住支架上壁而不偏向侧壁，迅速、准确开窗。术中可行经颅多普勒持续监测脑循环，以确保脑循环充足，避免术中继发脑梗塞发生，这也是本研究的后续着力之处。

我们认为在拟行主动脉弓分支血管开窗术前需行全主动脉CT血管造影和术中DSA造影检查，根据以下几种情况选择分支开窗情况：封闭左锁骨下动脉后，锚定区距离仍<1 cm，可行左颈总动脉开窗；主动脉弓内侧病变，可行左颈总动脉+锁骨下动脉开窗；左锁骨下动脉与左颈总动脉贴近或共干，单行左锁骨下动脉开窗不容易定位，可行左颈总动脉+锁骨下动脉开窗；排除升主动脉夹层累及主动脉瓣膜引发主动脉瓣器质性病变，左(或右)冠状动脉撕脱或夹层引发明显心肌缺血表现，夹层累及弓部三分支3种病变情况，且有足够锚定区，可行头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉开窗。

体外转流联合三分支腔内原位开窗技术的应用，不仅简化弓部血管重建方式，缩短手术操作时间，提高支架释放的准确性和贴合性，而且较开放手术微创安全，疗效确切，手术成功率更高。该术式对于临床上累及弓部三分支动脉的主动脉疾病的治疗具有较强的创新性，进一步突破了TEVAR的腔内治疗“禁区”。关于主动脉弓腔内修复联合体内激光原位开窗覆膜支架植入术的中远期疗效仍在持续随访中，同时该术式也需要多中心大规模的临床研究。

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