达芬奇机器人手术系统在宫颈癌根治术中学习曲线的研究*

翟青枝 叶明侠 于 博 孟元光 李立安

(解放军总医院妇产科，北京 100853)

宫颈癌根治术即广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌的主要治疗手段，自FDA批准达芬奇机器人应用于妇科手术后，越来越多的研究证明机器人与腹腔镜手术或开腹手术相比，在宫颈癌的手术治疗中具有可行性[1]，淋巴清扫数目及手术并发症均有改善[2～4]。我国引入达芬奇机器人手术系统后，已在多个外科领域得到应用[5]，各医疗中心也开始培养机器人手术医师，在制定培养计划时需要参考各手术的学习曲线。我们根据我院机器人宫颈癌根治术的学习情况总结了学习曲线，供学习机构制定人员培养计划参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①宫颈活检明确诊断宫颈癌；②2名高级职称医师共同查体，宫颈癌分期在Ⅰa2～Ⅱb；③心肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌；④经济条件支持机器人手术系统。排除标准：①宫颈癌诊断明确，但阴道出血量大，需介入栓塞止血；②临床分期Ⅱb以上，无手术机会；③心肺功能不能耐受手术或合并症控制不理想。

按手术先后顺序分为3 组，每组30 例，A组2014年4月7日～2015年1月5日，平均每月3.3 例；B组2015年1月7日～4月10日，平均每月7.5例；C组2015年4月11日～6月5日，平均每月10 例。3组一般资料比较除C组年龄较其他组高外，BMI、分期、合并症无显著差异(P>0.05)(表1)。合并糖尿病、原发性高血压者术前控制良好，胆囊、肾结石者结石均在稳定期，无临床症状。

表1 3组患者一般资料比较

*A组2例糖尿病，1例冠心病旁路移植术后，1例胆囊结石；B组2例原发性高血压，2例糖尿病，1例胆囊结石，1例骨髓增生异常综合征，1例肾积水；C组7例原发性高血压，其中5例合并糖尿病，1例合并肾结石

1.2 方法

1.2.1手术团队 术者均为同一名医师，有丰富的腹腔镜妇科肿瘤手术经验；助手相对固定，由可配合腹腔镜宫颈癌根治术的医师担当；手术室护士为相对固定的机器人组护士。术者、手术室护士均经过正规达芬奇手术操作系统培训并取得证书。手术资料自术者首次完成机器人下宫颈癌根治术起收集。

1.2.2 手术方法 均行宫颈癌根治术。气管插管全麻。采取膀胱截石位，头低脚高30°。气腹压力14 mm Hg。达芬奇机器人手术系统安装：于脐上偏右30°～45° 8 cm处/脐正中上方8 cm处，置入trocar，建立气腹后安装机器人镜头臂，在镜头监视下建立机器人专用trocar，位于脐旁7～8 cm处，与镜头trocar呈扇形分布，放置操作臂1、2，分别放置单级电刀/电铲及双极钳。另建立2个trocar辅助，利于助手使用吸引器及无创肠钳等辅助手术。常规探查盆腹腔脏器、组织；打开侧腹膜，暴露髂血管，依次清扫淋巴结；分离、暴露、断扎子宫动脉；分离膀胱宫颈间隙，打开输尿管隧道，下推膀胱；分离直肠阴道隔，暴露并切除宫骶韧带；切断宫旁组织、主韧带；切开阴道壁，取出切除的子宫组织，气囊填塞阴道，连续缝合腹膜及阴道壁。

1.3 观察指标

手术时间(机器人安装完毕后，主刀操作台完成手术所需时间)；术中出血量(术中所有纱布血量+吸引瓶中液体量-冲洗液量，术中纱布为小方纱，全部湿透为5 ml)；清扫淋巴结情况(根据术后病理计算术中清扫淋巴结数)；并发症(术中并发症包括术中输血、脏器损伤等术中发现的异常情况；术后并发症包括术后感染，晚期脏器损伤等因手术导致的异常情况)；术后复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

C组1例因中转开腹，未纳入统计学分析。手术时间随手术例数的增加逐渐缩短，A组明显长于B、C组(P均=0.000)，但B、C组无统计学差异(P=0.416)；3组术中出血量和淋巴结数无显著性差异(P>0.05)，见表2、图1～3。

表2 3组患者手术情况比较

*剔除1例中转开腹

2.2 手术并发症

A组4例(A1～A4,见表3)，并发症发生率13.3%；B组1例(B1,见表3)，并发症发生率3.3%；C组1例(C1，见表3)，并发症发生率3.5%，3组比较无统计学意义(χ2=3.128，P=0.209)。

2例泌尿系感染术后4～5 d发热，最高体温38.5 ℃，尿白细胞最高173.4/μl，给予抗炎、膀胱冲洗等处理后，体温持续2～4 d后恢复，复查尿常规提示尿白细在10～15/μl，均于术后7 d出院。1例术前因阴道出血导致贫血，血常规Hb 69 g/L，虽然术中出血500 ml，术后积极给予输血治疗，其中红细胞6 U，血浆6 U，术后第2天复查血常规Hb 104 g/L，术后恢复良好，按期出院。1例下肢静脉血栓术后第7天自觉左侧小腿疼痛，血管超声提示肌间静脉血栓，4.3 cm ×0.9 cm，加压管腔不完全消失，给予制动、抗凝治疗后，术后第10 天专科评估后安全出院。1例下腔静脉破裂术中及时中转开腹，请血管外科台上会诊，协助静脉修补，术后无内出血情况。

图1 手术例数与手术时间 图2 手术例数与术中出血量 图3 手术例数与清扫淋巴数

编号年龄(岁)分期先期化疗术中出血量(ml)手术时间(min)病理并发症A150Ⅰb2无300300鳞癌泌尿系感染A239Ⅰb2静脉1个疗程500280鳞癌输血1100mlA351Ⅰb2无100220鳞癌泌尿系感染A463Ⅰb1无100173鳞癌下肢静脉血栓B135Ⅰb1无50230腺癌术后感染、出血C151Ⅱb静脉2个疗程4400500鳞癌下腔静脉破裂

2.3 术后随访

所有患者术后门诊及电话随访至2016年5月。A组失访1例，29例随访16～25个月，(19.7±3.1)月，3例复发或转移(A1～A3,见表4)，其中1例因阴道残端复发引发阴道出血，另2例无明显阴道出血、腹痛等不适。B组失访1例，29例随访13～16个月，(14.6±0.8)月，3例复发(B1～B3,见表4)，其中2例阴道残端复发，1例伴阴道出血，另1例无明显阴道出血、腹痛等不适，复发率10.3%(3/29)。C组30例随访11～13个月，(11.9±0.8)月，无复发，其中1例因心理因素自杀，其余患者无明显阴道出血、腹痛等不适。6例均为鳞癌，术中均无淋巴转移，手术切缘均未见肿瘤组织残留，无手术并发症，见表4。

表4 6例复发或转移情况

3 讨论

3.1 机器人手术的优势

随着微创观念的推广，技术的进步，越来越多的宫颈癌患者接受腹腔镜宫颈癌根治术。达芬奇机器人操作系统相对传统腹腔镜的优势更为明显。多项研究证实，机器人手术在妇科的广泛应用及优势[6]，主要优势有以下几点[7，8]：①优于腹腔镜的显示系统。3D的视野更利于分辨腹腔脏器的位置，避免误伤,这一点对于妇科肿瘤的手术尤为重要；②震颤过滤系统，7个维度的灵活手臂，提高手术操作的精准性；③机器镜头臂，提高镜头的稳定性，避免因镜头抖动导致误伤，同时镜头由主刀医生控制，暴露术野更为直接。

3.2 机器人宫颈癌根治术的学习曲线

机器人各种术式的学习曲线不尽相同[9]，其中宫颈癌根治术的学习曲线是30 例，这与前期研究相符[10，11]。回顾前期机器人手术学习曲线的相关文献可以看出，机器人手术时间由机器安装时间和操作台手术时间两部分组成，学习曲线相符。但在本次研究中，机器人安装时间未纳入分析，主要原因为：本机构多科室长期使用达芬奇机器人，手术室配合人员经专业培训，多次操作后再与此次术者配合，操作熟练，已度过学习初期。手术操作时间A组较其余2组明显延长(P均=0.000)，但B、C组无统计学差异(P=0.416)。因此，机器人下宫颈癌根治术的学习曲线为30例。

3组术中出血量、清扫淋巴结数无明显差异(P>0.05)。此2项指标主要与机器人手臂操作掌控程度及盆腔解剖熟悉情况有关。结合术者个人情况，考虑熟练操作腹腔镜完成宫颈癌根治术的高年资医生进一步学习机器人宫颈癌根治术时，学习初期的主要内容为机器人操作台本身的操作规程及手术视野的适应。盆腔解剖在前期手术过程中应已熟练掌握。在学习曲线的前期，可以缓慢操作机器臂，用时间换取操作的稳定性，尽量减少不必要的术中出血，及遗漏淋巴结的情况。在完成30例后对机器人的操作已达到稳定，故手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数均无统计学差异(P>0.05)。本研究患者术中出血量50～500 ml，较前期研究范围大[12]，可能与入组患者中先期化疗相关。

3.3 手术并发症分析

3组患者手术并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，考虑原因为：①术者已有相应的腹腔镜手术基础，对于此类手术并发症的控制及处理有一定经验；②3组手术基数为29～30例，样本量小，大样本统计后可能会有差异。

1例术前行1个疗程先期静脉化疗，术前重度贫血，Hb 69 g/L，白细胞、中性粒细胞及血小板正常范围内，排除先期化疗导致的骨髓抑制。术中出血500 ml，输血1100 ml。术中出血多考虑主要原因为：①术前贫血，对失血耐受性差；②先期化疗对肿瘤组织有杀伤作用的同时，对宫旁正常组织产生影响，局部组织弹性差，易出血。

下肢静脉血栓形成是妇科肿瘤术后常见并发症，主要原因：①妇科手术体位为截石位，并呈头低脚高位，易于产生血栓；②肿瘤患者手术、麻醉时间长[13]，血栓风险高；③高龄、血液高凝、血流滞缓[14]。本例63 岁，高龄，手术时间173 min，考虑为术后下肢静脉血栓的主要原因为高龄、手术时间及体位所致。建议手术当天穿弹力袜至术后自主活动后，并在术后24 h后给予低分子肝素钙预防血栓形成。

泌尿系感染为宫颈癌根治术后常见并发症，主要原因为术中分离输尿管过程中的损伤，术后长期留置尿管。我科宫颈癌根治术前常规放置输尿管导管(双J管)预防输尿管损伤。故输尿管损伤发生几率低，但因术前膀胱镜下放置输尿管导管，泌尿系感染风险增高。术后护理中除日常饮水、常规抗生素预防感染外，可行膀胱冲洗，减少泌尿系感染率。

1例下腔静脉损伤51岁，Ⅱb期，术前行2个疗程静脉先期化疗。无手术史，盆腔无明显粘连。打开后腹膜时下腔静脉处电器械损伤，导致出血，考虑双极电凝止血效果理想，使用电凝止血后，血管损伤处扩大，出血增多，迅速给予小方纱压迫止血，中转开腹，并请血管外科台上会诊，予以缝合，完成宫颈癌根治术。因两侧宫旁及输尿管受侵，行部分输尿管切除联合端端吻合术。膀胱受侵，术中切除部分膀胱组织。手术时间500 min，出血4400 ml，输1800 ml血红蛋白+1110 ml血浆。术后膀胱阴道瘘，经保守治疗后好转。

3.4 术后随访

3组门诊和电话随访术后复发或转移6例，A、B组各3例，C组无复发或转移。宫颈癌术后短期复发易发生术后3个月内，可能与术前评估及手术范围不足相关。术后13个月后仍有复发，可能与疾病进展及术后辅助治疗不及时有关。

3.5 机器人手术学习初期入组标准

现在认为机器人手术的缺点为手术时间长，费用高[15]。我们认为随着相关操作的熟练，操作系统及手术器械的改进，手术时间有望逐渐缩短。但机器人手术相关耗材的费用仍将在一段时间内阻碍此系统的推广。根据本研究，我们建议严格控制机器人宫颈癌根治术的入组标准，认真对待每一台手术，避免因疏忽导致的并发症，建议学习阶段入组标准为：①年龄<70岁，心肺功能良好，原发性高血压、糖尿病等合并症控制良好，无活动性病变；②早期、初治病例，无多次手术史，盆腹腔情况良好；③经济情况良好。随着手术例数的增多，在完成60例后入组患者的年龄稍有增加，对手术及预后无明显影响。其他入组标准是否可以随着手术例数的增加而放宽有待后续研究进一步探讨。

3.6 机器人手术系统的发展趋势

机器人技术的3D视野和灵活的机械臂，虽不能使学习曲线较腹腔镜大为缩短[16]，但在学习后期的精细程度上明显超越腹腔镜，较腹腔镜技术可以完成更为复杂的手术，必将取代腹腔镜而广泛应用于临床，但还需要缩小体积，降低成本。

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