单一髂腹股沟入路治疗复杂髋臼骨折

王慧彪，王武超

复杂髋臼骨折为高能量损伤所致[1]，由于髋臼位置较深，周围解剖结构复杂，复杂髋臼骨折的治疗对于骨科医生来说是一种挑战[2]。切开复位内固定是治疗不稳定性髋臼骨折的有效方法，而对于波及双柱的复杂髋臼骨折，手术入路的选择是临床治疗的难点[3]。如何在单一切口内完成复杂髋臼骨折的复位与固定，是一个值得深入研究的课题[4]。2014年2月—2016年8月，笔者采用髂腹股沟入路骨盆重建钢板螺钉内固定治疗复杂髋臼骨折患者24例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性18例，女性6例；年龄25～55岁，平均39.6岁。致伤原因：道路交通伤15例，坠落伤6例，压砸伤3例。根据髋臼骨折Letournel-Judet分型[5]：双柱骨折13例，前柱伴后半部横行骨折6例，T形骨折5例。合并髋关节中心脱位5例，合并创伤性休克6例。合并头外伤1例，合并坐骨神经损伤3例。受伤至手术时间10～14d，平均11.2d。

2 方法

2.1术前准备 患者入院后完善相关检查，全面了解患者生命状况，积极进行生命支持和损害控制治疗，待患者病情稳定时，进行术前评估。常规行骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线检查，并行骨盆CT扫描和三维重建检查，明确骨折块粉碎、移位情况，确定骨折类型，了解髋关节面损伤情况，制定手术方案。患肢置于布朗氏架(河南省洛正医疗器械厂)上，行股骨髁上骨牵引，牵引锤重量为患者体质量的1/8，牵引维持至手术当日。

2.2手术方法 采用全身麻醉，患者仰卧位。术区常规消毒、铺巾。取髂腹股沟入路，从髂后上棘近端沿髂嵴至耻骨联合切开，以股外侧皮神经出口处为中点，切口长约25cm，逐层切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌腱膜层，推开筋膜组织。用电刀自髂嵴内侧壁向前分离肌肉起点，将髂肌自骨膜下从髂骨内板处剥离，显露髂窝，纱布填塞髂窝。在髂前上棘下约2cm处游离并保护股外侧皮神经；在腹股沟韧带下牵拉并翻开腹外斜肌腱膜远侧段和腹直肌相连的筋膜，找到精索，分离并保护精索，用橡皮管牵向内侧；在腹股沟韧带上缘处切断腹外斜肌腱膜，保留1cm腱性组织以便重建，向下翻转并切开下层，在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌联合腱。将髂外血管从髂耻韧带上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻筋膜从髂腰肌上分开至耻骨支，并剪开髂耻筋膜至髂耻隆起，用橡皮管将下方的髂腰肌股神经、髂外血管及股外侧皮神经牵开。将髂腰肌及股神经向内侧牵开，骨膜下剥离闭孔内肌至坐骨小孔。外侧窗口沿髂骨内板剥离予以暴露四方区，中间窗口显露髂腰肌及股神经、内侧窗口暴露髂外动静脉、精索或子宫圆韧带，分别牵开以保护，分别自第1、2、3窗探查折端四方区及髂耻上支，在股骨大转子处置入单氏钉(大博医疗科技股份有限公司，规格6.5mm×10 cm)牵拉，撬拨骨折断端或用骨盆复位钳复位，并用C臂机观察确认前柱及后柱满意后，用骨盆重建板及螺钉(大博医疗科技股份有限公司钛合金钢板，根据孔距选长度；螺钉直径3.5 mm测深后用合适长度)固定前柱。用压肠板向内牵开骨盆内脏器，然后在用手触摸坐骨棘及坐骨小孔，不用剥离骶棘韧带，用美国强生公司后交叉韧带重建定位导向器(图1)勾住坐骨棘前方约0.8cm的坐骨小孔前缘稍靠后的骨皮质(拟固定后柱的螺钉出口处)，前方置于四方区的合适位置，防止移动，在导向器内自髋臼后柱截面沿后柱的纵轴线顺行钻入1枚直径2.5 mm的克氏针，然后拉力螺钉固定。C臂机透视骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位见折端对位可，固定良好，螺钉无进入髋臼。满意后，冲洗术野，彻底止血，置引流管1根，逐层关闭切口。

图1 后交叉韧带重建用定位导向器

2.3术后处理 常规应用抗生素5～7d，术后24h注射低分子肝素钙皮下预防下肢深静脉血栓形成，吲哚美辛口服预防异位骨化。术后24h拔除引流管。术后第2天，复查骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，开始做股四头肌等长等张功能锻炼、踝关节主被动功能锻炼及渐进性屈伸髋关节功能锻炼。术后2周后行患肢CPM功能锻炼。术后6周开始不负重行走，并逐渐增加患肢负重；术后12周后开始完全负重行走。

结 果

本组24例患者均顺利完成手术，手术时间2～4h，平均2.5h；术中失血量700～1 900mL，平均850.3mL。输血11例，输血量600～1 000mL，平均700.4mL。术后第2天，采用Matta影像学评分[6]对骨折复位情况进行评价：骨折移位<1mm为解剖复位，骨折移位1～3mm为满意复位，骨折移位>3mm为不满意复位。本组解剖复位16例、满意复位8例。24例患者均获12～18个月(平均14个月)随访；骨折均愈合，愈合时间10～16周，平均12周。末次随访时，依据改良d’Aubigne和Postel髋关节评分系统[5]评价髋关节功能：18分为优，15～17分为良，13～14分为可，<13分为差。本组d’Aubigne和Postel髋关节评分(17.46±4.33)分，优15例、良7例、可2例。1例术后并发切口脂肪液化，经换药后切口愈合；均无神经和血管医源性损伤、内固定松动、断裂及异位骨化、股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等并发症发生。典型病例图片见图1、2。

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图2 患者男性，40岁，道路交通伤致右侧髋臼T形骨折，行单一髂腹股沟入路内固定术。a.术前正位片;b.术前闭孔斜位片;c.术前髂骨斜位片;d.术后正位片;e.术后闭孔斜位片;f.术后髂骨斜位片

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图3 患者男性，51岁，道路交通伤致右侧髋臼双柱骨折并中心性脱位，行单一腹股沟入路内固定术。a.术前骨盆正位片;b.术前闭孔斜位片;c.术前髂骨斜位片;d.术前骨盆CT重建片;e.术前骨盆CT三维重建片;f.术后正位片;g.术后闭孔斜位片;h.术后髂骨斜位片

讨 论

髋臼骨折常由高能量暴力所致，是累及骨盆和下肢的严重创伤[7-8]。骨折解剖复位对复杂髋臼骨折患者术后髋关节功能恢复具有极为重要的意义，及时、有效的手术治疗能促进患者髋关节及下肢功能恢复，降低并发症发生率[9]。

由于髋臼解剖位置深，解剖结构复杂，手术治疗复杂髋臼骨折的关键是手术入路的选择，选择恰当的手术入路、获得良好的手术显露是骨折复位内固定的重要保证[10]。根据骨折类型和移位程度的不同，临床选用的手术入路较多，但目前尚无哪种入路能完全显露骨折部位[11-14]。髂腹股沟入路作为髋臼骨折前侧入路的经典术式，具有切口美观、异位骨化发生率低等优点[15]。Matta[16]认为该入路不仅适用于髋臼前壁和前柱骨折，还可用于前柱伴后半部横行骨折、T形骨折和双柱骨折。朱仕文等[17]认为虽然髂腹股沟入路主要用于前壁骨折、前柱骨折和部分横形骨折的复位固定，但对于前柱移位较大而后柱移位较小的前方伴后半横形骨折、后壁无骨折或仅有很小的骨折片的T形骨折也可采用，而在多数情况下，双柱骨折可选择髂腹股沟入路进行复位固定。

应用拉力螺钉固定后柱是单一腹股沟入路治疗复杂髋臼骨折手术操作的难点。在C臂机下观察髋臼不同方位的图像以防止螺钉突破髋臼骨皮质损伤关节面或髋臼周围重要的组织器官，会使患者和医护人员长期暴露在射线下。为了准确建立固定后柱的骨通道，控制螺钉方向，笔者在建立骨通道时应用了后交叉韧带重建用定位导向器。但应用时要注意：(1)术前对骨折进行有效评估，并推演术中复位固定过程。反复查对X线平片及三维重建图像以最大限度恢复关节功能是髋臼骨折治疗的根本目的[18]。(2)充分理解定向器的作用，它能在术中瞄准骨通道出点，并在入口和出口间建立直线通道。(3)复位困难时可利用单氏钉牵拉大转子，使髋臼相对松弛。(4)在小骨盆内缘和坐骨棘(骶棘韧带骨盆止点)后缘的切线外侧(髋臼后柱截面)约1.5cm×1.5cm(成人四方区的极小一部分)可以置入固定后柱的螺钉，但远端是不规则体。(5)置入螺钉的出口在坐骨棘的前侧(坐骨小孔处)，其骨质较薄。(6)建立骨通道时用导向器的出口置于坐骨小孔的坐骨棘前侧，尽可能在骨质中央，或者稍靠后，导向器的入口置于四方区的设定区域。(7)建立骨通道时防止导向器滑动而影响精准，并用直径为2.5mm的克氏针钻孔。(8)固定前柱时，要为后柱的复位固定留下空间，可能影响到固定后柱的螺钉先不固定或选用较短的螺钉临时固定。

本组患者治疗结果表明，采用单一髂腹股沟入路治疗复杂髋臼骨折，术中在后交叉韧带重建导向器辅助下可有效安全地置入螺钉固定后柱，损伤小，骨折固定好，有利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。但骨盆内解剖结构复杂，解读影像图片及置入螺钉都颇具挑战性，该术式对术者的操作熟练程度要求较高，术前必须认真观察影像图片，明确髋臼骨折的形态，对固定方法进行详细推演，深刻理解后交叉韧带重建导向器的作用。另外对于后柱移位较大的病例复位可能存在困难，临床应用还需慎重。

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