现代战争中颅脑创伤的流行病学变化特点和救治需求

宗兆文，杨 磊

持久自由行动(operation enduring freedom，OEF)是“9.11”之后，美国及其联军对基地组织和对其进行庇护的阿富汗塔利班政权所采取的军事行动；自由伊拉克行动(operation Iraqi freedom,OIF)是美国五角大楼为伊拉克战争所起的名字。统计显示，美军在越南战争(简称越战)以前的多次战争中,颅脑创伤的发生率在7.0%～13.0%，而在OEF和OIF两次战争中，颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)的发生率显著升高，为21.0%～28.0%，成为这两次战争的特征性损伤之一；同时，OEF和OIF中TBI的流行病学呈现与既往战争不同的特点[1-2]。美军针对这些变化制定了相应的救治策略，有效地提高了治疗效果。本文在分析现代战争中TBI的流行病学变化特点的基础上，结合我军实际情况，对现代战争中TBI的救治需求和救治清单进行阐述。

1 OEF和OIF中美军颅脑战伤流行病学特点、救治经验和救治需求分析

1.1OEF和OIF中TBI致伤因素发生明显改变，导致TBI的流行病学发生了巨大变化，进而对救治提出不同的需求 过去的一个半世纪涉及美国的战争和冲突的数据显示，爆炸冲击伤的发生率呈上升趋势，而枪伤的发生率逐渐下降(表1)[3]。近年来，这一趋势大大加快，表现在OEF和OIF战争中，与爆炸相关的损伤比例从2003—2004年的56%增加到2006年的76%，以及在OIF中，前伸外科手术团队完成的爆炸破片伤相关手术比例从OIF-I(2003年)的48%增加到OIF-II(2004—2005年)的62%[3]。而单以颅脑战伤为例，爆炸冲击伤也已成为主要的致伤机制(81.1%)，枪伤只占14.5%[1]。

表1 二战等战争中主要致伤机制的占比变化情况(%)

致伤因素的变化导致现代战争中不同类型的TBI发生比例和发生特点产生了巨大改变。首先，TBI的发生率呈现上升趋势。OIF和OEF中TBI的发生率为22%～28%，远高于既往战争的7.0%～13.0%；其次是TBI的构成比发生改变：美军在OIF和OEF中的307 283例TBI伤员中，82.4%为轻型脑损伤，8.3%为中型脑损伤，只有1%为重型脑损伤；即中、重型TBI的占比明显下降，而轻型TBI的占比明显增加[1]。由于在二战和越战中没有像在OIF和OEF中那样建立战伤数据库，缺乏精确的各型损伤比例，且当时也没有纳入轻型颅脑创伤的诊断，所以统计的伤员均为中型或重型TBI。

1.2中、重型TBI是阵亡的首位原因和伤死的第二位原因，需要加强头颅的防护以及中、重度TBI的继发性损伤的防治 2001—2011年，OIF和OEF中美军共有4 596例伤亡伤员，其中87.3%为阵亡，而TBI是阵亡的首要原因，占81.3%[4]；而伤死原因上，TBI是伤后致死的首位原因，占83%，同时是第二位的潜在可挽救并使伤员存活的伤情，占9%[5]。这一比例同美军在越战和二战中相差不大[4]。这些结果提示，虽然在OIF和OEF中，中、重型颅脑伤发生率相对较低，但其致死率和致残率高[1]。美军在这两次战争中的经验显示，采用综合措施防止TBI的继发损伤对降低TBI的病死率和伤残率至关重要。这些策略包括在战场注重初期气道管理，对大出血进行包扎，启动液体复苏[6]；在III级救治机构防治颅内高压的发生、继续治疗性液体复苏策略以防止脑组织的低灌注、维持充分的氧供、防治凝血功能障碍、采用合适的手术策略，并防治癫和感染等，以减少脑组织的继发性损伤[7-11]。

需求分析：中型和重型TBI仍是致死的首要原因，而贯穿整个救治阶梯的综合救治策略可减少TBI的继发性损伤，显著提高其救治效果。笔者建议针对TBI救治，在战现场和紧急救治阶段应重点进行控制可见的颅脑创伤大出血、气道管理和积极的液体复苏。其中，颅脑部伤口包扎敷料种类选择上，战地敷料或弹性绷带加网垫对伤口进行加压包扎止血，其中战地敷料可方便地实现转角并进行加压，使用方便，较我军现在单兵急救包中配发的三角巾更为实用[12]。对于中、重度TBI，在战现场和紧急救治阶段应关注气道管理和积极的液体复苏，保证氧饱和度在90%以上，平均动脉压维持在80～90mmHg。早期救治机构内，需重点进行预防癫、防控颅内高压等治疗，必要时行大骨瓣去除减压和有限清创术等。

1.3轻型脑损伤最为多见且后遗症多，需要加强其诊断和救治 如上所述，轻型颅脑创伤(mild TBI,mTBI)的发生率明显升高，已经成为OEF/OIF中的特征性损伤。mTBI的治疗费用高，且容易残留创伤后应激综合征等多种后遗症[2]。因而，美军对其预防、筛查及评估、治疗和康复非常重视，制定相关的临床规范。目前，对mTBI的诊断主要依据上述临床表现，但其特异性较差。为提高诊断的客观性，近年有学者探索采用核磁弥散张量成像技术和血清生物学标记协助诊断[13-14]。

需求分析：预估在未来战争中也会产生大量的轻型TBI伤员，因而要提前建立mTBI的筛选和诊治流程以及康复(含心理康复)规程，以提高对该类损伤的救治成功率，减少后遗症的发生率。需要配备的检测手段上，建议在充分研究的基础上，配备多种血清学检测手段，以提高mTBI诊断的客观性[14]。

2 现代头颅战伤救治清单

在上述分析的基础上，并结合我军现实情况，笔者建议，现代战争条件下在各级救治机构中的TBI救治技术清单见表2(注：由于各个国家军队救治阶梯不同，表中使用I级、II级和III级救治机构)。

表2 TBI分级救治的技术清单和专家评分表

3 展望

OEF和OIF中致伤因素发生变化，导致了TBI的流行病学特点同二战和越战相比发生了很大的改变，进而对救治提出了不同的需求。为提高加强对TBI战伤救治的准备，笔者在分析伊拉克和阿富汗战争中美军TBI流行病学特点和救治经验的基础上，建立了现代战争中TBI救治技术需求清单。该清单在技术上和我军《战伤救治规则》(2006版)有一定的差别，主要包括：要求在战现场阶段即启动液体复苏和气道管理、早期救治机构内的抗癫、防控颅内高压、轻型颅脑创伤的诊治、重症监护等措施。将这些技术列入清单的主要原因：(1)美军在两次战争中经验显示，采用综合措施防止TBI的继发损伤对降低TBI的病死率和伤残率至关重要。在中度和重度颅脑创伤后，应该防治颅内高压的发生、防止脑组织的低灌注、维持充分的氧供、采用合适的手术策略，并防治癫和感染等，以减少脑组织的继发性损伤。统计数据显示，这些策略有效地降低了TBI的致伤率和伤残率[6]。(2)在战地医院加强重症监护和救治至关重要。统计显示，由于战救技术的提升和实施战术战伤救治策略等因素，战现场病死率已从第二次世界和越南战争中的15%～25%降至伊拉克和阿富汗战争中的12%，但危重伤员的病死率却从越战的3.0%上升至OEF和OIF的4.1%[15]。因此，在战地医院中对危重伤员提供重症监护治疗至关重要。而如前述，TBI是伤死的首要原因，且9%是可以挽救的，占所有伤死伤员的45%以上，因而加强对TBI伤员的重症监护可挽救大量生命[5]。在OIF战争中，美军在战地医院设立重症监护，采用了以重症监护师为中心的战地重症监护模式，有效地降低了包括TBI在内的重症伤员病死率[15-16]。(3)轻型颅脑创伤已成为现代战争中的一个特征性损伤，发生率高，后遗症多。因而，需要针对其指定相应的诊疗规范。

需要指出的是，本文分析的数据主要来源于美军OIF和OEF战争，对我军仅有一定的借鉴意义。在不同作战背景、面对不同对手时，颅脑战伤的发生规律会发生明显改变，如在海洋、高原等特殊环境条件下颅脑伤病理生理变化机制不同，需要战略性地开展相关研究，建立对应的TBI救治策略[17]。同时，未来战争中势必会出现和可能使用大量的高科技武器，致使颅脑损伤的致伤机制和种类更加多元化。如在低功率微波武器的长期作用下，可使人的神经系统和内脏功能受到影响，如记忆忆力减退、血压下降等，而次声武器可专用于刺激大脑，使人产生神经系统损伤[18-19]。这些新的致伤因素导致颅脑战伤的机制更加复杂化，诊断和治疗更为困难，因此要有预见性地建立对应的救治预案。

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