不同微创手术方法治疗中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型疗效比较

于荣华，朱晓东，梁朝革，陈豪杰，王 奕，徐瑞军

胸腰段骨折是临床中最常见的脊柱骨折，其中青壮年患者常由高能量创伤引起，脊柱爆裂性骨折使骨块进入椎管，多伴有神经损伤。而老年患者由于骨质疏松低能量损伤即可造成胸腰椎爆裂型骨折，多不伴脊髓损伤表现。以前临床治疗青年胸腰椎爆裂性骨折多采用后路切开复位椎弓根螺钉内固定术，而目前多位学者报道[1]经皮椎弓根螺钉内固定技术(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)治疗A3型青年胸腰椎爆裂性骨折取得良好效果。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和经皮后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折最常用的手术方式。而对于年龄介于50～65岁无神经症状胸腰椎爆裂性骨折中老年患者，采用何种微创手术治疗效果最好，还未有文献报道。本研究入选患者均为爆裂性骨折，PKP球囊扩张压力较大，有增加骨块椎管占位风险，故比较PVP，PPSF及PVP结合PPSF三种手术方法治疗中老年无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折临床疗效。

临床资料

1 一般资料

2014年3月—2016 年3月期间在上海市同仁医院进行诊断治疗的中老年胸腰椎骨折且符合手术条件的患者 45 例，按手术方法分为3组，每组15例。其中男性18例，女性27例；年龄50～65岁，平均58.6岁。受伤原因：跌倒伤38例，道路交通伤7例。骨折部位：T115例，T1220例，L118例，L22例。骨折类型： AO分型均为A3.1型。受伤至手术时间6h～3d，平均2.6d。纳入标准：(1)年龄50～65岁；(2)CT证实新鲜单节段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨块占位且椎管占位率不超过30%。AO分型为A3.1型。(3)无脊髓及神经根损伤表现，ASIA分级为E级。(4)随访时间>1年。排除标准：(1)多节段骨折及多发性骨折；(2)病理性骨折；(3)骨折合并强直性脊柱炎；(4)骨折合并椎间盘损伤。

2 治疗方法

2.1术前准备 (1)完善影像学资料，X线测量伤椎压缩率和Cobb角；CT明确骨折有无累及椎板、椎弓根、关节突，并测量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明确是否新鲜骨折，有无多节段骨折，明确骨折分型。对于中老年患者常规进行血气分析、下肢血管超声及心脏超声检查，评估手术风险。(2)患者平卧位制动，VAS评分，止痛，护理指导。

2.2手术方法 所有患者均于受伤3d内手术，且由同一组医师完成手术。所用椎弓根螺钉系统为山东威高公司经皮椎弓根螺钉系统，椎体成形术采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。3组均为闭合复位，患者俯卧位于脊柱床上，行体位及手法按压复位。C型臂机透视了解骨折复位情况。若复位满意，继续行微创手术治疗方案。

(1)PVP组：采用局部麻醉，C型臂机电透下定位并C臂机电透监测下先后于伤椎双侧椎弓根逐步插入穿刺管于椎体适合位置。SIRIKE公司专用骨水泥调和至适合粘稠度后用专用注射器在C臂机电透下逐步注入伤椎椎体内，操作过程中密切观察生命体征情况，并C型臂机透视椎体充盈情况避免骨水泥外渗。

(2)PPSF组：全身麻醉满意后取俯卧位，体位及手法按压复位，C型臂机透示明确椎体复位情况，并皮肤标记伤椎及上下椎体椎弓根外上缘进针点。消毒铺巾后，以标记点为中心行1.5cm切口，在C型臂机定位下将空心经皮椎弓根螺钉拧入椎体内，根据骨折部位对固定棒塑形，安放固定棒，拧紧螺帽，撑开复位固定。C型臂机电透明确内固定系统位置是否合适(以上为威高经皮椎弓根螺钉系统)。

(3)PVP+PPSF组：先行骨折闭合复位，伤椎上下椎体行经皮椎弓根螺钉内固定，操作步骤同B组。内固定安装完毕后，伤椎行椎体成形术，注入PMMA骨水泥，操作步骤同PVP组。

2.3术后处理

术后当天嘱患者卧床休息，进行双下肢伸屈肌自主锻炼。术后第1天佩带腰部支具下床轻微活动。术后第2天VAS评分，复查X线及CT测量伤椎压缩率，Cobb角及椎管内骨块复位情况。术后1周可较长时间活动并出院。术后2个月去除腰部支具。门诊定期随访复查X线片及CT。

3 统计指标

统计分析手术时间、出血量、住院时间、手术并发症。影像学计算椎体压缩率、Cobb角、椎管占位率：患者于术后2d，2、6、12个月复查X线片及CT对Cobb角、椎管占位率进行测量。通过视觉模拟评分(VAS)评估腰背部疼痛情况；采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)评估腰背部功能。

4 统计学分析

结 果

1 基本参数比较

3组均顺利完成手术，因3组均为微创手术，围手术期均无切口感染，PVP+PPSF组1例发生肺部感染，抗菌药物对症治疗后好转。3组病例平均年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组平均手术时机均为3d内，比较差异无统计学意义(P>0.05)。PVP组患者平均住院时间为3.2d，明显短于B组及PVP+PPSF组，差异有统计学意义(P<0.05)。单纯椎体成形术患者，局麻手术，短期止痛效果明显，住院时间短。3组术后平均随访时间均>1年，差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 手术参数比较

PVP组手术时间明显短于PPSF组及PVP+PPSF组，差异有统计学意义(P<0.05)。平均出血量PVP组少于PPSF组及PVP+PPSF组，差异有统计学意义(P<0.05)。PPSF组和PVP+PPSF组手术时间、出血量差异无统计学意义。术后卧床时间，PPSF组长于PVP组及PVP+PPSF组，差异有统计学意义(P<0.05)。PVP组和PVP+PPSF组差异无统计学意义。见表2。

3 术后疗效比较

对3组术前、术后1周、术后1年Cobb角/椎管占位率/VAS评分进行比较。Cobb角及椎管占位率术前3组差异无统计学意义，术后1周及1年3组均有改善，其中PPSF组和PVP+PPSF组明显小于PVP组，差异有统计学意义。VAS评分术前3组差异无统计学意义，术后1周PVP组和PPSF组优于PVP+PPSF组，差异有统计学意义。术后1年3组比较差异无统计学意义。见表3。

表1 3组基本参数比较

表2 3组手术参数比较

表3 3组术后疗效比较

讨 论

1 体位复位成功是微创手术前提

胸腰椎爆裂性骨折手术的目的主要是去除或减少椎管内占位物，重建脊柱稳定性。采用微创手术前提是能够通过闭合手法复位恢复椎体高度，减少椎管占位。目前体位复位机制是利用背伸肌力加上牵引外力使脊柱尽量过伸，加大前纵韧带张力，借助于前纵韧带和纤维环的张力，迅速恢复被压缩的椎体。张洋等[2]认为体位复位依赖于脊柱前、后纵韧带和纤维环的完整性。本研究3组病例均采用体位复位方法，患者俯卧于骨科床，通过向下均匀用力挤压伤椎部位，使该部分过伸，达到复位效果。复位后C臂机透视各组病例均得到不同程度复位，笔者认为对于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3型可行体位手法复位达到满意效果。

2 不同微创手术方法特点

2.1PVP(椎体成形术) 手术的优势在于创伤小，迅速缓解疼痛，增加椎体强度，术后即可佩戴腰托下床活动，避免了长期卧床导致并发症，目前广泛应用于中老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折。但胸腰椎爆裂性骨折曾被认为是PVP相对禁忌证，随着脊柱外科微创技术发展，有些学者开始对无开放手术条件的老年胸腰椎爆裂性骨折患者行PVP手术，取得了很好的效果。宋晋刚等[3]认为PVP可以用于治疗老年骨质疏松椎体爆裂性骨折，安全有效，临床效果良好。笔者认为良好的体位复位，使椎管内骨块复位或部分复位，椎体内空腔可以通过骨水泥填充，而且骨水泥的黏附性可防止骨块再次向椎管移动。椎体成形术虽然能够即刻增加椎体的强度和稳定性，但骨水泥与松质骨的融合性差，不能被降解，硬度高，会导致椎体再骨折和邻近椎体骨折发生率增加[4]。同时因椎体后缘破坏，骨水泥渗漏是主要并发症，本组病例未发生骨水泥渗漏至椎管，笔者的经验是术中骨水泥拉丝后注入，避免过稀；注入骨水泥达到椎体后1/3时即停止注入，避免对骨块产生较大压力。本组随访病例中，有2例发生相邻椎体骨折，均为跌倒所致，再次入院行PVP术。

2.2PPSF(经皮椎弓根螺钉内固定术) 目前PPSF已广泛应用于无神经症状胸腰椎骨折的治疗。与开放式手术相比经皮钉具有创伤小、出血少、住院时间短等优点[5](图1)。但PPSF缺点在于骨折撑开效果无开放式手术效果好，更多是维持骨折复位。因椎体前缘缺乏支撑内固定，取出后可发生椎体高度及后凸畸形角度丢失。Dahdaleh等[6]研究发现经皮椎弓根螺钉撑开复位虽能恢复椎体高度，但复位后伤椎内“蛋壳”样改变，术后容易发生椎体高度丢失及内固定失败。王自立等[7]发现，经皮椎弓根钉固定术治疗胸腰椎骨折患者存在远期高度丢失，并逐渐加重趋势。本组病例中PPSF治疗中老年胸腰椎爆裂性骨折短期效果较好，术后Cobb角及椎管占位率恢复较好，但中远期效果需要进一步观察。

2.3PPSF+PVP(经皮椎弓根螺钉内固定+椎体成形术) PPSF和PVP均有各自优点及缺点，研究[8]表明采用椎弓根螺钉内固定结合椎体成形术可以优势互补，并解决上述缺点。经皮椎弓根螺钉内固定可改善并维持复位，伤椎复位后形成空腔使骨水泥注入时压力低，降低骨水泥渗漏风险。 Gu等[9]发现同时PPSF和PVP这两种固定方式有力学互补支持作用，内固定可降低椎体成形术后相邻椎体再骨折风险。而骨水泥可增加椎体前缘强度，避免内固定失败及椎体前缘高度丢失。PPSF+PVP治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效良好，随访结果显示矫正度丢失较少，相邻椎体骨折发生率降低。本组病例术后患者VAS评分明显改善，可早期活动，术后影像学Cobb角及椎管占位率恢复好，随访中未发现相邻椎体骨折及伤椎高度丢失(图2)。

a b c d e f

图1 患者男性，51岁，L2椎体爆裂性骨折，应用体位闭合复位，经皮椎弓根螺钉内固定治疗。a、b.术前X线片提示L2爆裂性骨折,Cobb角17.2°；c.CT提示椎管占位，椎管占位率23%;d.术中闭合复位C臂机透视提示复位满意；e、f.术后2d X线复片， Cobb角3.8°

a b c d

图2 患者女性，61岁，T12椎体爆裂性骨折，应用体位闭合复位，经皮椎弓根螺钉内固定治疗。a.术前X线片提示，T12爆裂性骨折,Cobb角16.2°；b.术前CT提示椎管占位，椎管占位率28.2%;c.术后2d X线复片，Cobb角5.2°;d.术后2d CT提示骨科基本恢复，椎管占位率8.2%

3 3组临床疗效比较

PVP组手术时间、出血量、住院时间明显短于其他两组，但术后1周及术后1年Cobb角及椎管占位率改善差于其他两组。所以从中长期看PVP治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效欠佳。PPSF组与PPSF+PVP组在出血量、手术时间、住院时间无明显差异，术后1周及术后1年Cobb角及椎管占位率改善差异无统计学意义，术后1周VAS评分PPSF组差于PPSF+PVP组，而术后1年VAS评分3组差异无统计学意义。

综上所述，PPSF组和PPSF+PVP组治疗中老年爆裂性骨折在1年内临床效果无明显差异，而从远期效果来看PPSF+PVP术同时具备前两种手术方法优点，且避免了两组缺点，可能更适合于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型，这需要长期随访进一步明确。

参考文献:

[1] Takami M，Yamada H，Nohda K，et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks graftng for fresh thoracolumbar burst fractures：prospective study[J].Eur J Orthop Surg Trauma，2014，24(11)：159-165.

[2] 张洋,龙浩,肖杰.体位复位法结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折 20 例疗效观察[J].贵州医药,2014,38(1):42-43.

[3] 宋晋刚,苗艳,崔易坤,等.椎体成形术治疗老年胸腰椎爆裂性骨折 [J].中国微创外科杂志，2015，15(2)：159-162.

[4] Yeom JS,Kim WJ,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].Bone Joint Surg(Br),2003,85(2):83-89

[5] Dhall SS,Wadhwa R,Wang MY,et al.Traumatic thoracolumbar spinal injury: an algorithm for minimally invasive surgical management[J].Neurosurg Focus,2014,37(1):E9.

[6] Dahdaleh NS,Smith ZA,Hitchon PW.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures[J].Neurosurg Clin N(Am),2014,25(2):e337-346.

[7] 王自立,陈军,乔永东.胸腰段脊柱骨折后路术后迟发后凸畸形的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1143-1146.

[8] Marco RA，Kushwaha VP．Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1)：20-28．

[9] Gu YT,Zhu DH,Liu HF,et al.Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty for preventing secondary fracture after vertebroplasty[J].J Orthop Surg Res,2015,10(31)：1-10.