不同方式应用氨甲环酸对股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术围手术期失血影响的临床研究

周述清，朱秋汶，朱 明，张孝华，倪卫东

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，其发病率随着我国人口老年化逐年升高，伤后1个月内的病死率为8.7%～13.3%[1-3]，其主要死因包括坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等。亚洲型股骨近端防旋型髓内钉(proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)因其更适合亚洲人群已成为我国此类骨折治疗的主要手术方式[4]，但术后患者隐性失血量大，影响了患者的术后恢复。不少患者术后需要输血，围手术期纠正患者贫血是临床医生都会面临的问题，采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的失血量和输血量[5]。其中氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)能够有效减少围手术期失血量，降低输血率，且不增加DVT发生风险，已被绝大多数骨科医师认同，尤其是应用于髋膝关节置换手术[6-7]。近年来，亦有学者将其用于髋部骨折手术，静脉或局部应用TXA在减少PFNA-Ⅱ术后出血方面显示了良好的效果和安全性[8-9]。本试验对比研究静脉、联合用药对PFNA-Ⅱ术中、术后失血的影响。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年1月—2017年5月江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定治疗的股骨转子间骨折患者177例，其中男性69例，女性108例；年龄63～99岁，平均81.5岁。按分层随机分组法分为：静脉应用TXA组：59例，手术开始时将TXA1g(200mL)静脉滴注，在扩髓后将生理盐水100mL注入髓腔；静脉联合局部应用TXA组：59例，手术开始时将TXA0.5g(100mL)静脉滴注，在扩髓后将TXA0.5g(100mL)注入髓腔；不使用TXA组：59例，术前予100mL生理盐水静脉滴注，在扩髓后将生理盐水100mL注入髓腔。

纳入标准：(1)单侧股骨转子间骨折，没有合并其它损伤。(2)既往无髋关节手术史。排除标准：(1)伴有严重的凝血障功能碍，或伴有其它血液系统疾病的患者。(2)近期或正在使用抗凝药物如阿司匹林等药物者。(3)有慢性心功能不全、支架植入、房颤以及血栓病史患者。

所有患者均由同一组医师完成手术，麻醉为椎管内或全身麻醉，手术方式为闭合复位PFNA-Ⅱ内固定，3组间患者性别、体质量指数、手术时间等无明显差异，术中不放置引流。围手术期使用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓形成。围手术期输血标准：血红蛋白≤70g/L，纠正至90g/L以上。术后定期复查血常规、凝血功能、D-Ⅱ聚体及双下肢血管彩超检查。

2 观察指标

记录患者术中失血量，术中、术后输血量，术前及术后1、3、6d血常规、凝血功能、D-Ⅱ聚体等，以及患者术后并发症情况。

Sehat等[10]于2000年提出“隐性失血”的概念，笔者应用Gross方程[11]计算红细胞的容积，依据术前术后血常规等数据，计算围手术期失血量及隐性失血量。

患者术前血容量(patient blood volume，PBV)通过Nadler等[12]的方法计算：(1)PBV =K1×H3(m3)+K2×W(kg)+K3，公式中男性：K1=0.3669,K2=0.03219,K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；H为身高，W为体重；(2)总红细胞丢失量= PBV×(Hct术前-Hct术后)，理论失血量=总红细胞丢失量/Hct术前；(3)实际失血量=理论失血量+输血量=隐性失血量+显性失血量。

3 统计学分析

结 果

1 患者基线资料

各组患者在性别构成、年龄、体质量指数、致伤原因(摔伤/道路交通伤)、术前血红蛋白、术前红细胞比容、术前凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、术前双下肢血管B超、手术时间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示3组之间具有可比性，见表1。

2 围手术期失血量的比较

静脉应用TXA组与静脉联合局部应用TXA组患者总失血量均低于不使用TXA组(P1< 0.05，P3<0.05，P3< 0.01)，同时，静脉联合局部应用TXA组患者的总失血量也低于静脉应用TXA组(P1< 0.05)。术后Hb下隆最大值静脉应用TXA组、静脉联合局部应用TXA组明显低于不使用TXA组，差异有统计学意义(P2<0.05，P3<0.05)，而静脉应用TXA组、静脉联合局部应用TXA组比较差异无统计学意义(P1=0.177)。见表2、3。

3 各组输血率的比较

静脉应用TXA组有7例患者术后输血，输血率为11.7%(7/59)；静脉联合局部应用TXA组有6例患者术后输血，输血率为10.2%(6/59)；不使用TXA组有4例术中输血，5例术后输血，输血率为15.3%(9/59)。采用Fisher确切概率法统计显示三组间差异无显著性意义(P>0.05)。

4 并发症发生率的比较

静脉应用TXA组3例术后第7天彩超发现小腿肌间静脉血栓形成(5.08%，3/59)； 静脉联合局部应用TXA组2例术后第7天彩超发现小腿肌间静脉血栓形成(3.39%，2/59)；不使用TXA组1例术后第7天彩超发现腘静脉血栓形成，1例术后第10天突发脑梗塞(3.39%，2/59)。三组患者住院期间均无肺栓塞、急性冠状动脉综合征发生，血栓性并发症发生率无明显差异(P>0.05)。

表1 三组患者基线资料比较

表2 三组患者隐性失血量、显性失血量、总失血量、术后Hb下降最大值比较

表3 三组患者隐性失血量、显性失血量、总失血量、术后Hb下降最大值统计值比较

讨 论

髋部骨折患者平均年龄偏高，常合并高血压、冠心病、动脉硬化等基础疾病，骨折后的应激反应常常加重原有的合并症，甚至诱发其他疾病。伤后长期卧床也使患者容易并发坠积性肺炎、压疮及下肢深静脉血栓等并发症[1,3]。早期手术干预，快速恢复，才能减少长期卧床相关并发症。近年来， PFNA-Ⅱ内固定治疗转子间骨折已成为临床医师的首选，其具有手术操作便捷、手术切口小、固定牢固等优点[4]，可有效缓解疼痛，减少长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮等并发症的发生。但术后患者隐性失血量大，文献报道其术后平均隐性失血量可高达800mL[8]。

至于隐性失血的原因,研究发现可能和下列因素有关[8-9,13]：(1)转子部血供丰富，骨折后断端失血，不少患者术前就已经合并轻中度贫血；(2)股骨术中扩髓后髓腔持续渗血；(3)髋部肌肉较多且老年患者软组织松弛，伤后以及手术后肌肉渗血进入组织间隙，不便加压包扎，所以临床可见到患者术后髋部肿胀；(4)手术创伤等因素激活的纤溶反应使术后出现大量失血；(5)凝血功能异常，且围手术期使用抗凝药物可能会加重失血。

股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血严重影响了患者的恢复。早期大量的隐性失血会增加心脏负担，容易诱发心脑血管意外。并且，患者疲乏无力，不利于术后的康复训练，也使得卧床时间延长，增加坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症发生率。此外，机体发生大量失血后，皮肤血供减少，手术切口愈合能力降低，也增加了切口感染机会。

故而，纠正PFNA-Ⅱ治疗患者围手术期贫血是临床医生都会面临的问题，采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的输血量，如围手术期应用TXA[5,14]。髋部骨折时以及手术的创伤均会促使纤维蛋白的溶解，TXA作为一种抗纤溶药物，可以早期阻断纤维蛋白溶解的进程从而减少失血[14]。国内外研究证实，TXA局部或全身用药能显著降低髋、膝关节置换及PFNA-Ⅱ内固定围手术期显性、隐性失血量，降低输血率，且不增加下肢深静脉血栓等血栓性并发症的发生率[14-16]。但最近国外一项多中心随机、对照、双盲临床研究发现，围手术期静脉应用TXA能有效减少髋部骨折术后失血，降低输血率，但治疗组9 例发生了血栓性并发症，对照组只有3例。故而认为静脉使用TXA会增加血栓性疾病的发生率，不建议应用于髋部骨折手术[17]。

TXA的使用方法上，以往多倾向于静脉滴注，但近年来越来越多的研究报道局部应用在髋膝关节置换手术中更具优势[18]。转子间骨折髓内与髓外固定比较，髓内固定术后Hb丢失严重，PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血考虑主要系髓腔内操作，组织间隙渗出引起，将TXA局部应用是否更有利于减少术中术后失血尚不明确。

因此，笔者对比研究了静脉、静脉联合局部应用TXA对PFNA-Ⅱ内固定术中、术后失血的影响。研究结果显示，股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术后自然病程情况下Hb最低点出现在术后第3～5天，说明在术后早期手术创面内存在持续慢性失血。静脉应用TXA组和联合应用TXA组的术后隐性失血量、总失血量均小于不应用TXA组，术后Hb最低点出现在术后第2～4天。说明PFNA-Ⅱ内固定治疗转子间骨折，围手术期应用TXA，可以明显地减少隐性失血及总失血量，有利于维持老年人内环境平衡，减少了手术对患者局部及全身的影响，比如并发深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床相关并发症。

股骨转子间骨折PFNA-Ⅱ内固定术失血主要系术中髓腔内操作以及术后纤溶亢进引起的失血，局部应用TXA更具靶向性，能很快提升手术区域的药物浓度，尽早发挥止血作用，有效减少术中显性失血，而静脉应用TXA可于全身范围抑制因手术创伤激活的纤溶亢进，不仅有效减少显性失血，更有利于减少术后隐性失血。本试验联合应用TXA组术后隐性失血及总失血量均小于静脉应用TXA组，说明联合应用TXA较单纯静脉应用TXA效果更佳，且并不增加术后发生血栓相关性疾病的发生率，具有更好的有效性及安全性。

本研究存在以下不足：在统计患者体重时，因伤后不易测量，系由患者提供其近期体重；使用氨甲环酸以总量计算，并非浓度；统计患者住院期间并发症，院外是否发生并发症未进一步随访。

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