外踝后穿支皮瓣修复足跟区皮肤缺损的疗效观察

陈 鑫，马光义，宋 力，高治宇，张建华，刘本全，祝海峰，王亚珂

足跟区皮肤缺损多由道路交通伤造成，创面污染严重，常合并跟骨骨折、血管、神经或肌腱等重要组织损伤,同时临床也常见跟骨骨折内固定术后切口部位的皮肤软组织坏死。对于足跟区的创面，多采用带蒂腓肠神经营养血管皮瓣、外踝上动脉皮瓣、小腿外侧皮瓣及游离皮瓣等方式修复[1-3]。随着穿支皮瓣技术的发展，临床应用外踝后穿支皮瓣修复跟骨、跟腱外露创面取得了良好的效果[4-8]。周口手外科医院手足外科于2014年5月—2016年10月，收治足跟外侧、后侧、足底、或跨区皮肤缺损17例，均采用外踝后穿支皮瓣修复创面，获得满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本组17例，其中男性12例，女性5例；年龄15～57岁，平均33.5岁。致伤原因：道路交通伤10例，机械绞伤4例，高处坠落伤3例；创伤所致足跟外侧、后侧、足底、或皮肤跨区缺损14例，皮肤缺损范围3cm×5cm～7cm×10cm,创面均不同程度存在泥沙、碎屑等异物残留，并合并足跟、小腿骨折、踝关节损伤及下肢血管、神经肌腱损伤，其中合并跟骨骨折11例，骨质缺损6例，跟腱止点部位损伤5例；跟骨骨折术后，足外侧切口部位皮肤软组织坏死、骨与内固定物外露3例，皮肤缺损面积2cm×4cm～3cm×6cm。急诊行外踝后穿支皮瓣修复9例；经清创修复术后应用VSD技术处理5～7d，二期修复8例。合并跟骨骨质缺损者，皮瓣移植同期取髂骨植骨，跟腱止点断裂采用带线锚钉重建修复。

2 手术方法

2.1术前准备 根据患者的全身状况和局部条件进行综合评估,并将患者全身状况和心理调整到较好的状态。麻醉选择硬膜外阻滞麻醉同时推荐IV级镇静，全麻者加肌松剂。

2.2手术步骤 患者俯卧位。以外踝后缘至腓骨头后缘连线为皮瓣轴线，用手持式多普勒或彩色多普勒超声在外踝后区探测外踝后穿支的位置和数目，并作体表标记[9]，若外踝周围组织条件不良，可向外踝后上区域进行探测。受区准备：创面有炎性分泌物或组织活力难以判断时，务必彻底扩创，直至达到皮瓣移植标准。以外踝后区血管穿出点为旋转点，根据旋转点至创面最近创缘的距离及皮肤组织缺损形态、大小设计皮瓣，依照创面用一次性无菌中单剪制样布，皮瓣面积比样布扩大10%左右。

先于皮瓣旋转点后侧缘切开，在外踝后间隙的脂肪组织中仔细解剖，注意观察由深至浅走行的穿支血管，根据穿支血管的位置、口径，再对皮瓣切取范围进行调整。切开皮瓣后侧，在浅筋膜层解剖，注意保护小隐静脉与腓肠神经，沿途小隐静脉与皮瓣联系的分支逐一结扎，直至皮瓣与小隐静脉、腓肠神经束完全分离。之后于轴线位置切开深筋膜，并向前侧掀起，直达小腿外侧间隙，除保留旋转点1～2条相近穿支血管[外踝尖平面上(3.0±1.0)cm]和腓动脉最远端肌间隙穿支(外踝尖上4.0～7.0cm)外，轴线上其他穿支血管均行断离结扎。切开皮瓣前侧，在深筋膜表面采用会师法将皮瓣游离，术中可根据穿支血管的长度保留血管周围宽0.5～1.0cm疏松筋膜袖。 放松止血带，用血管夹逐一夹闭上述的穿支血管，观察皮瓣血循环。如外踝后穿支血管供血不良，可保留腓动脉最远端肌间隙穿支于皮瓣内，并于此肌间隙穿支发出点近端结扎腓动脉终末支，向远侧游离血管，形成双穿支供血系统，以增加皮瓣有效血供。观察皮瓣血循环良好后，将皮瓣顺时针旋转至足跟区覆盖创面，皮瓣与创缘皮肤无张力缝合。

如果切取的皮瓣宽度少于2.0～4.0cm，供区创面可分两部分直接闭合，更宽缺损的闭合需要断层皮片或接力皮瓣移植修复。皮瓣旋转点附近无张力缝合，皮瓣下及蒂部常规放置引流条，以防止血肿形成，影响皮瓣血液循环。

2.3术后处理 根据术前药敏试验结果规范使用抗生素，应用止痛剂及补液治疗。术后卧床5～7d，进行标准的皮瓣移植护理，监测皮瓣的血液循环，及时处理并发症。如皮瓣位于跟后侧，患者可行俯卧位或侧卧位，以防止皮瓣及血管蒂区受压。术后2周拆线，2～4周后进行足踝部位的功能锻炼，合并跟骨骨折、骨质缺损，跟腱止点断裂者，进行系统康复治疗。定期X线检查，术后12周扶双拐部分负重下地，16周左右离拐。

结 果

本组16例皮瓣完全成活，1例皮瓣下血肿形成，未及时清除导致血循环障碍，皮瓣远侧边缘局部皮肤坏死，经换药引流等对症治疗后创缘愈合。17例经术后6个月～2年随访，皮瓣外形满意,未发生溃疡,跟骨愈合及跟腱抗应力性能良好。根据Marti后足(hindfoot)评分标准与Mackinnon感觉功能标准进行评定，行走功能及感觉均恢复良好。典型病例见图1、2。

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图1 患者男性，22岁。骑摩托车摔倒致左足跟区皮肤撕脱缺损，跟骨骨折、骨质缺损。行外踝后穿支皮瓣修复创面，跟骨骨质缺损取髂骨植骨修复。术后皮瓣外形及跟骨愈合良好。a.术前：左跟部皮肤撕脱缺损，跟骨骨折外露；b.术中：应用VSD技术治疗7d后，跟骨、跟腱止点组织外露，创面符合皮瓣移植条件；c.外踝后穿支皮瓣设计；d.皮瓣不携带小隐静脉-腓肠神经(黑色箭头所示)；e.皮瓣逆行转移与跟骨缺损植骨修复；f.皮瓣覆盖创面，供区植皮；g.术后6个月后随访创面愈合良好;h～i.术前X线片；j～k.术后6个月X线片

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图2 患者男性，31岁，高处坠落致左跟骨骨折切开复位内固定术后21d转入笔者医院。左跟部外侧切口处皮肤缺损，皮下筋膜组织部分坏死，内固定物外露，扩创后行外踝后穿支皮瓣修复创面。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。a.扩创术后；b.皮瓣设计；c.外踝后穿支皮瓣逆行转移修复创面；d.术后第17天

讨 论

1 外踝后动脉穿支的应用解剖

张世民等[10-11]对外踝后跟腱区皮肤筋膜血管网及小腿前外侧穿支的分布进行了解剖学的研究，腓动脉向远端延续的外踝后动脉和腓动脉外踝后上动脉均有穿支发出，在外踝与跟腱之间形成密集的血管网，在外踝后间隙距外踝尖上(1.0±1．3)cm、(2.0±1.0)cm；有2～3支外径0.1～0.8mm的动脉穿支，血管恒定出现，只是口径不同，且外踝后动脉穿支周围多有1～2支口径相当的伴行静脉，小腿后外侧的腓动脉肌间隔穿支支间口径粗细符合压力平衡规律，形成丰富的纵向链式吻合的血管网，向下延伸至外踝后侧，由此构成了外踝后穿支皮瓣即腓动脉远端穿支蒂皮瓣旋转的解剖学基础。

2 本术式修复足跟区皮肤缺损的优缺点

足跟区的皮肤缺损，利用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复临床常见[12]，其源血管主要是腓动脉最远端肌间隔的穿支，不牺牲肢体主干动脉，但需切取腓肠神经和小隐静脉，对患肢的静脉回流与足外侧感觉造成不可逆的影响，且皮瓣臃肿，无效蒂部长，转移角度过大时皮瓣远端容易坏死。1989年Koshima和Soeda[13]首先提出了穿支皮瓣的概念，近年来，随着解剖学研究的进展，应用穿支皮瓣修复四肢创伤临床常见[14-16]，外踝后穿支皮瓣是在腓肠神经营养血管皮瓣基础上进行的改良，以外踝后缘至腓骨头后缘连线为皮瓣轴线，利用腓动脉向远端延续的外踝后动脉发出的穿支为蒂，以皮穿支在小腿外侧皮肤及皮下组织内形成的营养血管链而设计带蒂穿支皮瓣，逆行转移修复足跟区创面。强调不切取小隐静脉和腓肠神经，减少了皮瓣供区外形和功能的损害，并使受区获得良好的修复效果，实现了皮瓣由粗制向精制微创化的转变[17]。外踝后穿支皮瓣符合穿支皮瓣临床应用的四项原则，遵循能近勿远、先易后难的创面修复原则，皮瓣供区远离关节，切取后不会对踝关节功能造成影响，但小腿皮肤组织量有限，皮瓣供区不容易直接缝合，容易在小腿外侧遗留瘢痕，影响美观。术前对穿支血管的数量及位置无法准确判断，需进行超声定位和蒂部探查可靠的穿支血管，进行皮瓣位置的调整[18]。本术式术中不携带小隐静脉和腓肠神经，虽减少了对皮瓣供区组织的损伤，但相对于腓肠神经营养血管皮瓣，切取的皮瓣面积有限，如创面需要更大的皮瓣修复，需要改变手术方式 。

3 临床体会

(1)应根据创面组织损伤、污染情况，结合患者的全身状况进行综合评估，争取一期进行皮瓣移植修复，减少跟骨外露导致感染及跟腱、血管、神经裸露导致组织坏死的风险。如果创面污染严重，损伤的皮肤软组织活力难以判断，跟骨骨折合并骨质缺损，应一期彻底清创后采用VSD技术治疗5～7d，再根据缺损部位、可供利用的组织条件、外露的基底组织类型等情况选择适合的皮瓣修复重建。(2)外踝后穿支皮瓣切取面积由链状血管长度决定，由于穿支血管轴向的复杂性，皮瓣完全游离前，应于皮瓣蒂部附近至少保留两组穿支血管，如外踝后穿支血管供血不良，可利用腓动脉最远端肌间隙穿支[19]，并于此肌间隙穿支发出点近端结扎腓动脉终末支，向远侧游离血管，形成双穿支供血系统，以增加皮瓣有效血供。 (3)血管蒂周围是否保留部分筋膜组织袖，应根据穿支血管的长度和旋转角度判断，血管长度越短、旋转角度越大时，筋膜组织越少保留。皮瓣转移时务必保持旋转点血管蒂松弛，无张力，张力越大，血管通畅性越低。(4) 合并跟骨缺损的跟区皮肤软组织缺损，既往采用游离的骨皮瓣移植修复[20-21]，需要熟练的显微外科技术，手术复杂，不利于基层医院开展。笔者在皮瓣修复创面通过取髂骨植骨的方式修复跟骨缺损，一次完成跟区的复合组织缺损，术后跟骨骨折愈合良好，未见骨髓炎等并发症。(5)外踝后穿支皮瓣适用于修复足跟外侧区或跟底区、跟后区的皮肤缺损，对于足跟内侧区的皮肤组织缺损，可利用内踝上皮支皮瓣、游离股前外侧穿支皮瓣修复创面。

综上所述，外踝后穿支血管解剖位置恒定，可形成双穿支供血系统，皮瓣血供可靠，能满足足跟部位中、小创面的修复，不牺牲小隐静脉和腓肠神经，能有效减少肢体损伤修复造成的再次损伤，供受区在同一肢体，设计应用方便灵活，是修复足跟区皮肤组织缺损的理想术式，临床效果良好。

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