带状疱疹病毒抗体阳性的2例颈静脉孔综合征分析

施 苗， 周宏伟， 王 军， 张 宇， 邓 晖

颈静脉孔综合征(jugular foramen syndrome，JFS)又称为韦尔综合征(Vernet’s syndrome)，包括Ⅸ(舌咽神经)、Ⅹ(迷走神经)、Ⅺ(副神经)这三对脑神经的病变，多由恶性肿瘤、动脉瘤和颅底骨折引起[1]。目前，仅有少数国外文献报道颈静脉孔综合征与病毒感染有关，例如：水痘-带状疱疹病毒[1～4]。本文详细报道2例带状疱疹病毒抗体阳性的颈静脉孔综合征患者的诊治经过，总结其临床及影像学资料特点，旨在进一步提高对该病病因的认识。

1 临床资料

例1：男性，29岁，以“声音嘶哑伴吞咽困难1 w”入院。1 w前患者无明显诱因出现声音嘶哑，症状时好时坏，放松、心情好、夜晚时声音嘶哑有所缓解，早上起来声音嘶哑明显，饮水后会有轻度缓解，同时伴有吞咽困难，但进食困难大于饮水困难，同时伴有左侧肩部、左侧面部疼痛不适。在外院行头MRI、颈部CT、胸腺CT、甲状腺彩超未见明显异常；喉镜：左侧声带固定，右侧声带运动良好，未见明显新生物，给予“营养神经、改善循环”未见明显好转。2 w前因工作压力大，有阵发性头痛，左侧半球为著，持续时间不定，可自行缓解，1 w前患者因持重物后出现左肩部持续性疼痛，持续1 d，自行缓解，遗留左肩部不适。患者近期无感冒、腹泻，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，二便如常，近期体重未见明显增减。既往：健康。入院体检：意识清楚，构音障碍，声音嘶哑，言语欠流利，左侧咽反射稍减弱，左侧胸锁乳突肌缺如，左侧斜方肌力量弱(见图1)，左侧耸肩、转颈力量较对侧弱，余神经系统未见阳性体征。

例2：男性，43岁，以“吞咽困难、声音嘶哑20余天”入院。20余天前患者因烟呛后出现咽部不适，此后1 d出现声音嘶哑、吞咽困难，伴左侧下颌、面部、颈部疼痛，无晨轻暮重，症状无波动性，在当地医院给予“抗炎”治疗(具体用药不详)1 w，症状未见明显好转。喉镜检查：左侧咽喉肌麻痹，鼻咽镜：左侧声带旁中位固定，左侧喉返神经麻痹，胸腺CT未见异常，继续给予抗炎治疗1 w，上述症状仍未改善，头MRI未见明显异常，给予“地塞米松15 mg×3 d”治疗后，吞咽困难的症状明显缓解，但进食仍费力，声音嘶哑。病程中患者有咳嗽、咳痰，无感冒、发热、腹泻，近期体重未见明显增减。既往：健康。入院体检：意识清楚，构音障碍，声音嘶哑，言语欠流利，左侧咽反射减弱，左侧软腭上抬欠佳，左侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩(如图1)，左侧耸肩、转颈力量较对侧弱，余神经系统未见阳性体征。

2例患者具有相似的临床特点：(1)均为中青年男性，急性起病，发病前均有导致免疫功能降低的情况；其中例1病程约1 w，发病前曾更换工作，自述压力大有“上火”情况。例2病程约1 m，病程中有咳嗽、咳痰；(2)既往均无带状疱疹病毒感染史；(3)均以咽喉部不适为首发症状，迅速出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，转颈、耸肩力量较对侧弱；(4)均有左侧软腭上抬力弱，左侧咽反射减弱，左侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩；(5)喉镜检查均为左侧声带旁中位固定，左侧喉返神经麻痹；(6)均行肺CT、颅底CT及肿瘤标志物检查，未见异常；(7)颈部浅表器官彩色多普勒超声检查：左侧胸锁乳突肌、斜方肌较右侧薄。(8)带状疱疹病毒IgG(血清)均为阳性(见表1)。例1伴有左侧肩部、左侧面部疼痛不适，患者颈部软组织MRI平扫及增强显示左侧声带及左侧杓会厌皱襞较对侧增厚；颅底多排CT平扫+三维重建示左侧颈静脉孔较对侧狭窄，左侧咽隐窝软组织影较对侧略增厚(见图2)；鼻咽镜未见新生物。例2伴有左侧面部、颈部疼痛，患者颈部软组织MRI平扫加增强显示左侧颈静脉孔神经部区可疑异常信号及异常强化(见图3)；颅底多排CT平扫+三维重建未见异常；鼻咽镜示左侧声带麻痹。

2例患者入院后诊断为JFS，经相关实验室检查及影像学检查，未见肿瘤相关性疾病；入院后均给予“抗病毒、小剂量激素”治疗。例1患者症状好转迅速，治疗3 d后，患者声音嘶哑及吞咽困难明显改善，治疗1 w后，患者声音恢复如常，进食、吞咽正常，且左侧胸锁乳突肌稍恢复，可部分显示。出院后继续口服“阿昔洛韦、甲泼尼龙40 mg(每周减半)”，出院1 m后随访，患者左侧胸锁乳突肌基本恢复正常，左侧斜方肌恢复稍差，左肩部、左上肢力量较入院前好转。例2治疗1 w后患者声音嘶哑稍改善，口齿欠清晰，仍吞咽费力，饮水呛咳，仅能进食米粥类食物，治疗10 d后吞咽困难改善。可缓慢进食，但左侧胸锁乳突肌、斜方肌恢复不明显，治疗15 d后患者可正常进食，仍声音嘶哑。出院后1 m后随访，患者声音嘶哑消失，进食水均正常，出院后2 m随访，患者左侧胸锁乳突肌、斜方肌力量较前改善。

2 讨 论

JFS的病因尚不明确，大部分人认为JFS的病因[1]主要是肿瘤，如副神经节瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤和颅内转移瘤；其次为感染，如脑膜炎、外耳道炎、肉状瘤病和吉兰巴雷综合征；还有外伤和血管病变。目前，国内外仅有少数病例报道水痘-带状疱疹病毒感染可能是JFS的病因之一，但具体机制尚不明确。本文报道的2例患者血清中带状疱疹病毒抗体均为阳性。文献报道水痘-带状疱疹病毒感染可致颈静脉孔

图1 a为例1患者入院时右侧正常的胸锁乳突肌，肌腹饱满，b显示左侧胸锁乳突肌萎缩(如箭头所示)；c为例2患者入院时右侧胸锁乳突肌照片，肌腹饱满，转颈有力，d显示左侧胸锁乳突肌消失、萎缩(如箭头所示)

图2 a示例1颅底CT，显示左侧颈静脉孔较右侧狭窄(箭头所示)，b示左侧咽隐窝软组织影较对侧略增厚(箭头所示)

图3 a示例2患者颈部软组织核磁，颈静脉孔神经部区T2序列可见条片状异常稍高信号，b为T1增强扫描呈轻度强化

例序12年龄(岁)性别主要临床表现发病时间实验室检查(带状疱疹病毒VZV)影像学检查DNA(血清+脑脊液)IgM(血清)IgG(血清)颈部软组织MRI(平扫+增强)颅底多排CT(平扫+三维重建)颈部浅表器官彩超鼻咽镜喉镜29男声音嘶哑、吞咽困难,伴有左侧肩部、左侧面部疼痛不适1w阴性阴性阳性左侧声带及左侧杓会厌皱襞较对侧增厚;左侧颈静脉孔较对侧狭窄,左侧咽隐窝软组织影较对侧略增厚;左侧胸锁乳突肌、斜方肌较右侧薄;双侧鼻咽部未见新生物;左侧声带旁中位固定,左侧喉返神经麻痹43男吞咽困难伴声音嘶哑,左侧下颌下、面部、颈部疼痛20余天阴性阴性阳性颈静脉孔神经部区可疑异常信号及异常强化;未见异常;左侧胸锁乳突肌、斜方肌较右侧薄;左侧声带麻痹左侧声带旁中位固定,左侧喉返神经麻痹

综合征，其可能的机制包括[1]：(1)解剖学因素：尾组脑神经与上颈部神经在解剖学上相连，组成副神经丛。(2)水痘-带状疱疹病毒具有嗜神经性，可籍此蔓延至脑神经和颈神经。(3)左侧颈静脉孔先天发育狭窄者，当局部神经水肿时，狭窄侧颈静脉孔更容易发生神经卡压，出现临床症状。(4)水痘-带状疱疹病毒可同时在神经中枢和多个互相联系的神经中被激活，从而引起多组脑神经受损，文中报道的2例患者均有不同程度的左侧颈肩部和面部疼痛，可能与此有关。

本文中例2患者颈部软组织MRI增强见颈静脉孔神经部区(舌咽、迷走、副神经出颅部位)可疑异常信号及异常强化，提示局部神经组织水肿。例1颅底CT显示左侧颈静脉孔较对侧狭窄，上述影像学改变，提示解剖学发育异常可能是本病的易患因素之一。1910年Hunt[5]曾提出假说，认为水痘-带状疱疹病毒引起尾组颅神经症状是由于病毒引起的炎症影响到相应的神经，文中2例患者带状疱疹病毒IgG(血清) 阳性，也更支持这一假说。

文中2例患者水痘-带状疱疹病毒DNA、IgM检测结果为阴性，我们分析原因如下：(1)实验误差；(2)水痘-带状疱疹病毒检测方法敏感性较低[6]；(3)错过了最佳检测时间(例1患者送检抗体时症状已经明显好转，例2患者入院时已经发病近1 m)，文献报道[7]水痘-带状疱疹病毒的最佳检测时间为4 w内；(4)标本留存问题(腰椎穿刺术后脑脊液未立即送检)。

2例患者应用抗病毒和小剂量激素治疗，症状恢复均较快，住院期间及出院后随访均未查到肿瘤性疾病，由此我们认为2例患者可能是带状疱疹病毒感染所致的颈静脉孔综合征。例1患者恢复较例2快，分析可能原因为：(1)病程短：例1发病1 w即开始应用“抗病毒”加“激素”治疗，例2发病近1 m才开始正规治疗；(2)例1患者年龄较年青，机体免疫力较强且神经损害较轻。

本文报道2例血清带状疱疹病毒IgG阳性的颈静脉孔综合征病例，提示带状疱疹病毒感染可能是JFS的病因之一。部分JFS患者颅底CT检查可见到病灶侧颈静脉孔狭窄，颈部MRI可发现颈静脉孔神经部异常信号，急性期可伴有强化。

[参考文献]

[1]Jo YR，Chung CW，Lee JS，et al. Vernet syndrome by varicella-zoster virus[J]. Ann Rehabil Med，2013，37(3)：449-452.

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[5]Hunt JR. The symptom-complex of the acute posterior poliomyelitis of the geniculate，auditory，glossopharyngeal and pneumogastric ganglia[J]. Arch Intern Med，1910，5(6)：631-675.

[6]Gilden DH，Bennet JL，Kleinschmidt-DeMasters BK，et al. The value of cerebrospinal fluid antiviral antibody in the diagnosis of neurologic disease produced by varicella zoster virus[J]. J Neurol Sci，1998，159(2)：140-144.

[7]Aurelius E，Johansson B，Skoldenberg B，et al. Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis by nested poly merase chain reaction assay of cerebrospinal fluid[J]. Lancet，1991，337(8735)：189-192.