胸科手术双腔气管插管患者苏醒期躁动相关因素分析及护理对策

陈 晖，王丽漫，肖希良，曾梅菇，邹 梅

（广州中山大学孙逸仙纪念医院麻醉恢复室，广东 广州 510120）

双腔气管插管广泛应用于胸科手术，肺隔离效果理想，可进行健侧肺的单肺通气，而患侧肺不通气，为患侧肺的手术操作提供了极大的便利，同时肺隔离可对肿瘤细胞、感染灶的扩散起到良好的抑制作用。但是，在麻醉恢复室临床工作中，我们发现，胸科手术双腔气管插管患者麻醉苏醒期躁动（emergence agitation）发生机会较高，因此，我们回顾分析了我院麻醉恢复室收治的130例此类患者，对引起苏醒期躁动的相关因素进行了分析，并总结了相应的护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准。选取2017年1月～12月我院麻醉恢复室收治的单腔气管插管全麻患者550例作为观察组，选取同期恢复室收治的胸科手术行双腔气管插管全麻患者130例作为对照组，两组患者的年龄、体重、男女比例、手术时间、术中出血量等方面经过比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

本次研究采用描述性分析方法，为躁动患者进行评分。躁动评分标准：安静，主动配合，0分；在受到吸痰刺激时出现肢体运动，1分；在未有刺激的状态下，患者即有肢体挣扎，不接受制动处理，2分；患者猛烈地挣扎，需多个护理人员才能将其按住，3分。观察人员将0分和1分的患者定义为未发躁动，2分和3分的患者定义为发生躁动。

1.3 观察指标

根据躁动评分标准，观察两组患者苏醒期躁动的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者苏醒期躁动发生率比较，胸科手术双腔气管插管患者在麻醉苏醒期发生躁动的机会高于其他全麻手术患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者苏醒期躁动发生率[n（%）]

3 讨 论

苏醒期躁动是麻醉恢复期患者的一种不恰当行为，多表现为躁动、兴奋和定向障碍。躁动严重时，会引起血压升高、心率快、引发心、脑血管意外、各种管道脱落、手术创面出血、坠床等多种风险，导致各种并发症[1]，影响手术的成败。目前全麻苏醒期躁动的机制尚不十分清楚。

3.1 胸科手术躁动相关因素分析

临床工作中，我们观察到胸科手术双腔气管插管患者躁动的发生机会明显高于其他全麻手术患者，其中相关因素可能有下面几个方面[2]：

3.1.1 疼痛

全麻术中经常使用的是短效镇痛药，若术毕没有加强给药或过早停药会导致疼痛明显。胸膜神经分布密集，胸科手术必会累及胸膜，且手术切口往往较大，术后疼痛较其他部位的手术更为剧烈。

3.1.2 气管导管的刺激

气管导管会强烈刺激患者的口、鼻、咽喉，引起异物堵塞感，而双腔气管导管相对于单腔管，材质较硬，管径明显较粗、弯曲多、插入深度较深，需插入主支气管内，并直接刺激隆突，因此，对患者气道的刺激更为明显。

3.1.3 导尿管的刺激

导尿管的刺激是男性患者躁动的常见原因，而胸科手术均需插导尿管，随着舒适化医疗的开展，患者经常在全麻状态下接受留置尿管，导致麻醉苏醒后患者对尿管无足够的适应期，患者自诉有尿意却无法排出，引起全身不适，甚至引起尿道口疼痛，从而导致患者躁动不安。

3.1.4 低氧血症和高碳酸血症

胸科手术患者术前往往存在肺部疾患，如慢性阻塞性肺气肿、哮喘等；术中行单肺通气，灌注无通气肺的血液未经氧合即进入循环系统，从而造成静脉血掺杂，血氧分压下降；手术操作过度牵拉、挤压对肺组织造成损伤，电刀等手术器械的剥离、烧灼、切割等同样可造成肺损伤；手术切除了部分肺叶；双腔气管导管有效管腔小，不仅气道阻力大，而且容易被分泌物堵塞，双腔管置入主支气管位置不佳，对位不良，均可造成通气不足。以上种种原因，均可导致胸科手术患者术后肺功能不全，发生低氧血症和高碳酸血症的机会明显高于其他手术，而低氧血症和高碳酸血症可导致脑组织缺氧，脑血管扩张，颅内压增高，患者出现头痛、意识模糊、定向力障碍以及躁动不安。

3.1.5 低血压

胸科手术往往出血较多，如未及时补充血容量会使血容量不足，或患者术前已有心脏疾患，术后较易发生循环障碍，导致脑血流量供血不足从而出现躁动。

3.1.6 其他因素

胸科手术往往需要使用较多的肌松药，术后肌松药残余作用可导致患者苏醒后呼吸费力，往往引起患者焦虑与恐惧，表现出烦躁不安；胸科手术经常留置胸腔引流管、胃管也会增加患者的不适；胸科手术时间较长，患者容易发生低体温、术后寒战，从而也会增加躁动发生率。

3.2 护理对策

由于胸科手术躁动发生机会高，对恢复室的护理工作提出了更高的要求，应针对相关因素运用恰当的护理策略，以期降低发生率：

3.2.1 术前访视、宣教

通过查看病历，和患者交谈，了解患者全身状况、手术部位，了解患者既往病史及对本次手术的态度，获取患者的信任，消除对手术的恐惧感；加强气管插管的宣教，使患者真正理解并意识到气管插管的必要性和重要性，指导患者如何更好地配合双腔气管导管的拔除；告知患者导尿管的必要性以及可能引起的不适，增加患者的心理适应性；并教会患者使用自控术后镇痛泵。通过这些必要的宣教提高患者苏醒期的耐受性。

3.2.2 患者将进入恢复室时，即根据麻醉医生的医嘱，调整各项呼吸机的参数，使呼吸机处于待机状态，随时准备迎接患者；准备好负压吸引，备吸痰管两根(左、右肺的吸痰管要严格区分)，铺无菌吸痰盘。患者进入恢复室后，检查气管插管的深度及外固定胶布的牢固程度，牙垫的位置是否合适。建立监护，密切注意患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等等监测指标的变化波动。

3.2.3 疼痛护理

患者进入恢复室后，在未清醒前，即可根据麻醉医师的医嘱，适量使用非甾体类镇痛药（如氟比洛芬酯注射液）或阿片类镇痛药（如芬太尼）[3]；并接入配制好的术后镇痛泵；安置患者于舒适体位；患者苏醒后，对于能配合的患者应安慰、鼓励，消除对疼痛的恐惧，分散其注意力[4]；对于疼痛仍然较为剧烈的患者，根据麻醉医师的医嘱继续追加镇痛药，并可适当加大术后镇痛泵的每小时剂量。

3.2.4 双腔气管导管护理

在导管上涂抹利多卡因乳膏后再置入主支气管可以增加术后患者对导管的耐受性[5]；患者进入恢复室后，遵麻醉医师的医嘱，可以给予适量右美托咪定、芬太尼，可以增加患者对双腔气管导管的耐受性；双腔管对隆突的刺激明显，可以引起患者躁动，甚至支气管痉挛，在患者苏醒前，即将双腔管退至气管内，不与隆突接触，可以大大减轻对患者的刺激，同时也消除对位不准确引起的呼吸道阻塞；与麻醉医师配合，在浅全麻状态下，即拔除双腔气管导管，相对于常规清醒后拔管，可使患者更安静，更能安全有效抑制苏醒拔管期心血管反应[6]。

3.2.5 尿管护理

尿管上涂抹丁卡因胶浆后再置入[7]，可以减轻对尿道的刺激；患者苏醒后，应固定好尿管，防止患者躁动时增加尿管对尿道的刺激；在给患者翻身时，注意必要的协助、依托，保持身体和尿管的同步运动，减轻尿管刺激；同时向患者解释尿管刺激，鼓励患者放松以适应尿管。

3.2.6 密切关注患者的呼吸状态

正因为3.1.4中列举的各种原因，胸科患者术后肺功能不全非常常见，低氧血症和高碳酸血症发生率明显高于其他手术患者，因此，必须密切关注患者的潮气量、呼吸频率、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压等等呼吸参数，必要时进行血气分析，发现各种异常及时报告麻醉医生，及时处理。

3.2.7 吸痰

胸科患者口腔、呼吸道分泌物较多，双腔管管腔较窄，容易被痰液堵塞，因此，要常规吸痰，而胸科手术患者吸痰时容易发生低氧血症，故吸痰前需要呼吸机给纯氧1～2 min，或呼吸皮囊加压给氧3～4次，尽量缩短吸痰时间，每次以5～10 s为限，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。

3.2.8 其他护理要点

密切关注患者循环情况，发现低血压及时处理；术后使用肌松拮抗，或者让患者有足够的复苏时间，保证肌松药代谢完毕，患者肌力正常；注意复温和保暖，避免寒战。

综上所述，胸科手术双腔气管插管患者苏醒期躁动的发生机会大，应针对相关因素运用恰当的护理策略，以期降低发生率，使患者顺利度过苏醒期。

参考文献

[1]梅冬雪.麻醉恢复室患者躁动原因分析及护理要点探讨[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(06):175-179.

[2]童珊珊,李 军,彭春玲,等.麻醉恢复室的成年患者全麻苏醒期躁动危险因素分析[J].重庆医学,2015(10):1340-1342.

[3]Kim M S,Moon B E,Kim H,et al.Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].Br J Anaesth,2013,110(2):274-280.

[4]米红梅.手术室麻醉苏醒护理对减少腹部手术患者全麻苏醒期躁动的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2018(01):66-67.

[5]林伟雄,曾志文,林跃华,等.复方利多卡因乳胶在双腔气管插管中的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(22):3297-3298.

[6]闭金玉.浅全麻下拔除双腔支气管导管的效果观察与护理[J].护理实践与研究,2016,(1):81-82.

[7]蔺益红,努尔比叶•玉素甫,单妍妤.盐酸丁卡因胶浆预防男性患者全麻后留置导尿管复苏期间躁动的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2016,1(11):179-183.