冠状动脉瘤样病变的冠状动脉造影及血管内超声特点分析

杨泉　卢成志　田云朋

冠状动脉瘤是一种少见疾病，目前其诊断仍以冠状动脉造影为标准。近年来随着血管内超声技术的发展，可以对动脉瘤的结构进行精确分析，发现部分冠状动脉造影诊断的冠状动脉瘤并非真正的冠状动脉瘤，并且对冠状动脉瘤目前尚无公认的标准治疗方法。本文回顾性分析冠状动脉造影诊断的冠状动脉瘤样病变特点及血管内超声特点，探讨其可能的发生机制，并对部分病变进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），随访观察研究可行的治疗方法。

1　对象与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2007年10月至2014年10月天津市第一中心医院具备冠状动脉造影和冠状动脉血管内超声数据的所有冠状动脉瘤样病变患者共65例。根据血管内超声分为真性冠状动脉瘤组（32例）与假性冠状动脉瘤组（33例）。

冠状动脉瘤样病变定义为定量冠状动脉造影下病变直径比邻近参考节段扩张直径≥50%。纳入本研究的病变符合上述定义，并且排除了无血管内超声数据的冠状动脉瘤样病变和扩张节段长度超过50%血管长度的冠状动脉扩张症［1］。真性动脉瘤有3层，即内膜、中间层和外膜；而病变无完整的血管壁结构，损伤达到外膜及血管周围组织，被认为是假性动脉瘤。大斑块破裂形成的中空病变和毗邻弥漫性狭窄的相对正常血管段同样也被认为是假性动脉瘤［2］。

1.2　研究方法

分析两组患者病变的冠状动脉造影及血管内超声特点。根据狭窄程度对部分病变行PCI术，而其余病变采用药物治疗。所有患者遵医嘱使用了至少一种抗血小板药物，其中包括阿司匹林。

1.3　观察指标及随访

收集患者的临床资料与手术资料，包括患者年龄、性别、合并系统性疾病情况，以及瘤样病变发生血管、发生部位与粥样硬化斑块及分支的毗邻关系，瘤体的长度、直径、斑块负荷、动脉重塑等数据。对所有患者进行门诊及电话随访2年，部分患者进行冠状动脉造影随访。临床随访主要不良心血管事件，包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成。

1.4　统计学分析

所有数据使用SPSS1-1.0软件进行处理。连续变量用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；分类变量采用例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者的临床情况和造影特点（表1）

两组患者年龄，性别，动脉瘤在左主干、回旋支、右冠状动脉及其他位置，动脉瘤无斑块、近端斑块、远端斑块、双侧斑块、近端分叉比例，合并川崎病、多发性大动脉炎、结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、动脉粥样硬化、马方综合征及其他疾病比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。真性动脉瘤组动脉瘤在前降支比例显著低于假性动脉瘤组（40.6%比75.8%，P=0.026），差异有统计学意义；而动脉瘤在毗邻分叉（65.6%比24.2%，P=0.001）、远端分叉（43.8%比 6.1%，P＜0.001）比例显著高于假性动脉瘤组，差异亦均有统计学意义。

表1　两组病变的基线特征及造影特点

2.2　两组患者血管内超声特点比较（表2）

两组患者近端参考血管处管腔横截面积及外弹力膜横截面积、梭形动脉瘤比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与假性动脉瘤组相比，真性动脉瘤组瘤体长度更长［（5.9±2.7）mm比（11.1±5.8）mm，P＜0.001］、瘤体中心处管腔横截面积更大［（17.7±6.6）mm2比（25.6±10.7）mm2，P=0.001］、瘤体最大直径更长［（5.3±1.0）mm比（6.2±1.5）mm，P=0.005］、瘤体中心处外弹力膜横截面积更大［（25.8±7.9）mm2比（33.5±12.0）mm2，P=0.003］、重塑指数更大［（1.6±0.4）比（2.0±0.7），P=0.008］，差异均有统计学意义；而瘤体中心处斑 块 负 荷［（32.4±10.7）% 比（23.0±9.8）%，P=0.001］、近端参考血管处斑块负荷［（42.6±4.1）%比（35.1±12.1）%，P=0.024］更小，差异亦均有统计学意义。对所有假性动脉瘤的血管内超声分析显示， 8例（24.2%）无完整血管壁，12例（36.4%）为大斑块破裂，13例（39.4%）为相邻弥漫性狭窄的相对正常节段（图1～3）。真性动脉瘤特点见图4。

2.3　治疗和随访情况（表3）

两组患者药物保守治疗及PCI情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。真性动脉瘤组患者大部分支架置入动脉瘤一侧，伸入瘤体内2～3 mm，少部分支架横跨动脉瘤。真性动脉瘤组横跨支架比例（6.2%比33.3%，P=0.006）显著低于假性动脉瘤组，差异有统计学意义。临床随访2年，两组患者无心源性猝死、急性心肌梗死发生，真性动脉瘤组PCI术后发生1例亚急性支架内血栓形成，经再次PCI后好转。

表2　两组患者血管内超声特点

3　讨论

冠状动脉瘤定义为对比邻近动脉段管径增加50%及以上。临床表现包括心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、猝死。理论上他可能会引发威胁生命的事件［3］。很多疾病会导致冠状动脉瘤，如川崎病、多发性大动脉炎、马方综合征、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、外伤。但动脉粥样硬化是冠状动脉瘤的最常见原因［4］。近期报道了许多与PCI相关的冠状动脉瘤［5-11］。

图1　破裂斑块形成的假性动脉瘤　A.近端斑块；B.破裂斑块；C.远端斑块

图2　无完整血管壁的假性动脉瘤　A.近端斑块；B.外膜不完整的瘤体部；C.远端斑块

图3　毗邻弥漫性狭窄的相对正常动脉阶段　A.近端斑块；B.瘤体；C.远端狭窄病变

图4　具有完整血管壁的真性动脉瘤　A.病变近端；B.血管壁完整的瘤体部；C病变远端

表3　两组患者治疗情况［例（%）］

血管内超声能够对瘤样病变提供更多详细的信息［12-14］。本研究显示，冠状动脉造影诊断的冠状动脉瘤在血管内超声下半数不是真性冠状动脉瘤。与假性动脉瘤相比，真性动脉瘤瘤体处有更大的管腔横截面积、瘤体最大直径、外弹力膜横截面积和重塑指数，而假性动脉瘤有更大的斑块负荷，提示真性动脉瘤瘤体相对更大，假性动脉瘤更多与动脉粥样硬化斑块相关，因而血管内超声指导下进行PCI更具有针对性。另外，本研究还看到多数冠状动脉瘤毗邻严重狭窄病变，2/3瘤样病变邻近血管分叉部位。理论上严重狭窄和血管分叉能够影响血流动力学从而产生湍流，长期血流冲击血管壁在一定程度上促进动脉瘤的形成。尽管很多冠状动脉瘤相关报道相继发表，但是目前无临床对照研究评价冠状动脉瘤的最佳治疗方法［15-17］。本研究通过血管内超声进一步研究冠状动脉瘤样病变的性质及特点，并对性质不稳定、重度狭窄病变行PCI，随访观察2年，未见严重并发症发生。提示对性质不稳定、重度狭窄的冠状动脉瘤采取PCI可能是合理的选择。冠状动脉瘤样病变局部血流动力学异常，理论上血栓形成危险增加，但本研究并未显示冠状动脉瘤患者有更高的血栓形成并发症，这可能与梭形动脉瘤对血流动力学影响较小有关。尽管如此，冠状动脉瘤患者仍需要进行长期规律的抗栓治疗和密切随访。

总之，血管内超声是区分真性、假性动脉瘤的理想方法。在血管内超声标准下，冠状动脉造影显示的冠状动脉瘤样病变很大部分并非真性动脉瘤。冠状动脉瘤在治疗前应该使用血管内超声进行分析，指导治疗策略。对冠状动脉瘤进行充分、长期的抗血小板治疗和对合并重度狭窄的冠状动脉瘤样病变进行必要性PCI干预是较好的治疗选择。