体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏行经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者左主干分叉病变1例

杜润　张瑞岩　沈卫峰

1　临床资料

患者 男，63岁。因“活动后胸闷、胸痛5年余，加重伴呼吸困难1 d”于2017年7月3日入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。患者既往高血压病史10余年，平时口服硝苯地平，血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；银屑病史20余年，长期外用激素软膏治疗。本次入院3周前自觉染发后面部瘙痒脱屑加重，于就近医院诊治，予地塞米松静脉滴注治疗（具体用药剂量不详），症状有所控制，一周后停药，2 d后患者突发全身皮疹，脱皮，于2017年6月26日转至外院住院治疗，治疗期间皮疹有所好转。然2017年7月2日患者突发胸痛伴呼吸困难，不能平卧，心电图提示ST段压低。实验室检查示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）19.7 ng/ml，肌钙蛋白 I（cTnI）5.71 ng/ml，提示心肌梗死。2017年7月3日急诊冠状动脉造影示：左主干末端、前降支开口、回旋支开口（前三叉）99%狭窄，前降支近中段80%～90%狭窄，回旋支中、远段充盈欠佳；右冠状动脉中、远段弥漫性病变，后侧支中段50%狭窄，后降支90%狭窄（图1 A～C）。当天转入上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科治疗，入院查体：体温36.7℃，脉搏136次/min，呼吸25次/min，血压108/85 mmHg，神志清，全身皮肤可见大面积皮疹及蜕屑，皮色潮红，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及明显病理性心脏杂音，无心包摩擦音，双下肢浮肿。 临床诊断：急性心肌梗死，心功能不全（NYHA 心功能Ⅳ级），高血压病2级（极高危），银屑病。

患者入院后当日突发胸闷气促，烦躁不安，口唇发绀，伴血压、氧饱和度下降，立即给予气管插管［同步间歇指令通气（SIMV）模式，氧浓度50%，频率12次/min，支持 压力（PS）5 cmH2O，呼 气 末 正 压 通 气（PEEP）5 cmH2O］，同时行主动脉内球囊反搏（IABP）术（因患者心率在140次/min左右 ，予1 ∶ 2比率辅助）。考虑患者冠状动脉病变严重，急性心肌梗死合并泵衰竭，且血流动力学不稳定，于当晚行体外膜肺氧合（ECMO）装置支持，维持活化凝血时间（ACT）180 s左右，同时静脉滴注小剂量肾上腺素。超声心动图检查示：左心室前壁广泛节段性活动异常，Simpson法测算左心室射血分数为31%。经过心外科讨论，拟一周后行小切口冠状动脉旁路移植术。然而，患者体温逐渐升高（最高38.6℃），血培养检查提示金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染。心内科与心外科会诊讨论后，考虑外科行冠状动脉旁路移植术将加重感染，因此决定由心内科行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行血运重建。2017年7月13日对患者行气管插管辅助通气，于ECMO及IABP辅助循环支持下行PCI（图1 D）。 术中维持血压110/60 mmHg，心率70次/min左右，静脉滴注替罗非班6 ml/h。应用改良T-Stent技术于回旋支置入一枚2.5 mm×33 mm Xience Prime支架（雅培）及 一枚2.5 mm×23 mm Xience Prime支架（图1 E），于左主干-前降支置入4.0 mm×15 mm Xience Prime支架（雅培）一枚（图1 F）。前降支中段病变拟择期行PCI。

患者返回病房后生命体征稳定，于2017年7月14日撤除ECMO辅助装置，然后拔除气管插管，于2017年7月16日撤除IABP辅助装置。患者病情逐渐好转，于2017年7月31日出院。

2　讨论

急性心肌梗死并发心源性休克的发生率为6%～10%，病死率高达50%［1］。采用经皮静脉-动脉模式的ECMO将来自右心房的静脉血通过膜氧合器（代替肺的作用）和离心泵（代替左心室的收缩功能），再回流动脉系统，为心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心脏的节律和功能，即使在心脏停跳时也能提供循环支持。因此，该装置可用于心肌梗死并发心源性休克，甚至心搏骤停患者。此外，也有高危PCI患者（如左心室射血分数低下、心肌梗死面积大、左主干病变等）预防性应用以及非高危患者作为备用循环支持紧急应用的报道［2-3］。有小样本研究提示，急性心肌梗死并发心源性休克的患者应用ECMO可改善短期预后［4-5］，但其确切疗效仍需大规模临床研究证实。

图1　冠状动脉造影　A.右冠状动脉中、远段弥漫性病变，后侧支中段50%狭窄，后降支90%狭窄；B.左主干末端、前降支开口、回旋支开口（前三叉）99%狭窄，回旋支中、远段充盈欠佳；C.前降支近中段80%～90%狭窄；D.于ECMO联合IABP支持下行经皮冠状动脉介入治疗，箭头示ECOM及IABP辅助装置；E.左主干-前降支及回旋支置入冠状动脉药物洗脱支架；F.左主干分叉病变行经皮冠状动脉介入治疗后血流通畅

对于心肌梗死患者，常规使用IABP并不能完全改善预后［6］， 也无法减少心肌梗死面积［7］，但若合并心源性休克，2017欧洲心脏病学会（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死指南［8］推荐可使用IABP稳定血流动力学状态。IABP与ECMO孰优孰劣尚存争议，目前有限的资料显示，与IABP相比，使用ECMO并不能获得更优的血流动力学支持以及更好的生存益处［9］。IABP球囊充气时增加冠状动脉血流，排空气囊时降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积和左心室室壁张力，减少心脏做功及心肌耗氧量，增加心输出量。基于IABP工作原理，使用ECMO提供循环支持的同时实施IABP理论上有助于进一步促进心功能恢复。因此，ECMO联合IABP可能使心源性休克的心肌梗死患者进一步获益。有荟萃分析显示，与单独应用ECMO或IABP比较，ECMO联合IABP可明显降低院内死亡率［10］。提示两种辅助循环装置联用是可行且有益的。本例急性心肌梗死患者并发心源性休克以及心力衰竭，冠状动脉造影提示左主干分叉病变复杂高危，实施ECMO的同时行IABP辅助循环，有助于患者循环呼吸稳定，经PCI后使患者得到成功救治。