左心室后乳头肌起源室性心律失常：心电图特点和导管消融效果

杨德彦　高鹏　邓华　程康安　陈太波　程中伟　方全

室性心律失常可起源于心室不同部位，包括左心室前乳头肌及后乳头肌，而以后者更为常见［1］。起源于左心室后乳头肌的室性心律失常在心电图和电生理方面［2］有其特点，进行导管消融难度较大，且成功率和复发情况尚未完全明确。本研究旨在探讨左心室后乳头肌起源室性心律失常的临床特点和导管消融的成功率及复发情况。

1　对象与方法

1.1　研究对象

纳入2010年1月1日至2016年6月30日于北京协和医院接受导管消融的室性早搏和（或）室性心动过速患者共454例，其中16例（3.5%）起源于左心室后乳头肌。

所有患者接受经胸超声心动图，评估心脏结构及功能。行心电图检查，评估室性心律失常时QRS波特点（图1）。患者导管消融前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上。所有患者均签署知情同意书。

1.2　电生理检查和导管消融

经右股静脉置入希氏束电极，将3.5 mm盐水灌注消融导管置于左心室，首次给予肝素5000 U，随后每小时补充1000～2000 U。采用多导电生理记录仪记录体表心电图及双极心内电图。若无自发室性早搏或室性心动过速，则行程序性电刺激诱发，若仍未能诱发，则静脉注射2～4 μg异丙肾上腺素后重复刺激。行激动标测和（或）起搏标测确定起源，同时行透视及经胸超声心动图确认消融导管位置和贴靠（图2）。在CARTO三维电解剖标测系统指导下进行导管消融，于最早心内膜激动点（图3）和（或）起搏标测匹配点进行导管消融，设定温控模式，温度45 ℃/35 W，盐水灌注速度17～30 ml/min。如放电10～30 s无效，则重新标测消融靶点，若放电有效，则巩固放电至90～180 s。自发室性心律失常消失，程序性电刺激联合静脉注射异丙肾上腺素不能诱发定义为导管消融成功。

1.3　观察指标

通过复习病历总结患者室性心律失常类型、诱发因素、症状、病程、结构性心脏病情况、合并症、用药情况以及左心室射血分数。通过复习术中体表及心内电图，总结体表心电图特点、术中发作情况以及成功消融部位局部电位较体表QRS波提前时间。

1.4　术后随访

术后每3～6个月门诊随访1次和（或）电话随访，由医师评估患者症状、体征、心电图和（或）动态心电图，若无相关症状或体征，且无室性心律失常发作的心电图证据，认为无复发；若心电图发现与术前一致的室性心律失常，则认为复发。

图1　患者心电图　A.病例6心电图　室性早搏时，QRS波呈右束支传导阻滞形态，V1导联呈rR’形（r＜R’），胸前导联R/S转换在V3导联，胸前导联非正向同向，V5导联R＜S；下壁导联主波负向，Ⅰ导联主波负向，呈rS形；aVL导联主波正向，呈Rs形；QRS波时程为165.66 ms；B.病例2心电图　室性早搏时，QRS波呈右束支传导阻滞形态，V1导联呈qRr’形（R＞r’），胸前导联R/S转换在V4导联，胸前导联非正向同向，V5导联R＜S；下壁导联主波负向，Ⅰ导联主波正向，呈Rs形；aVL导联主波正向，呈qR形；室性早搏时QRS波时程为166.75 ms

图2　病例2成功消融靶点位置　A.经胸超声心动图胸骨旁左心室非标准短轴切面，消融导管贴靠于左心室后乳头肌；B.右前斜位透视下消融导管位置；C.左前斜位透视下消融导管位置

图3　病例12成功消融靶点　A.局部电位较体表QRS波提前40.66 ms（走纸速度100 mm/s）；B.右前斜位展示消融导管和靶点位置；C.左前斜位展示消融导管和靶点位置

1.5　统计学分析

2　结果

2.1　患者临床特点

16例患者平均年龄（45.0±18.2）岁，其中男性5例（5/16），室性早搏11例（11/16），非持续性室性心动过速8例（8/16），持续性室性心动过速4例（4/16），其中7例同时存在室性早搏和非持续性室性心动过速。9例（9/16）室性心律失常由情绪激动或劳累诱发，13例（13/16）有心悸，2例（2/16）有晕厥。2例（2/16）合并糖尿病，9例（9/16）合并高血压病。一半患者术前应用抗心律失常药物，包括美西律、普罗帕酮、β阻滞药、胺碘酮和维拉帕米。从发现心律失常到接受导管消融平均病程（25.6±23.8）个月。

4例（4/16）患者有结构性心脏病史，包括1例（病例6）风湿性心脏病、1例（病例9）肥厚型心肌病及2例（病例10和病例12）扩张型心肌病；除1例合并扩张型心肌病患者（病例10）术前左心室射血分数为49%以外，其余患者左心室射血分数均≥55%， 16例患者平均左心室射血分数为（63.6±6.9）%。

2.2　心电图及电生理特点（表1）

16例患者窦性心律时心电图均正常，室性心律失常发作时QRS波形态均表现为右束支传导阻滞。V1导联QRS波形态最常表现为rR’者共有5例（5/16），表现为qrR’和qRr’者各有4例（4/16），表现为 Rr’有 2例（2/16），表现为 R 者有 1例（1/16）。6例（6/16）患者 V1导联 QRS波呈R＞r’，9例（9/16）患者呈r＜ R’，1例（1/16）患者V1导联QRS波无切迹。8例（8/16）患者V1导联存在q波。胸前导联R/S转换主要在V4（7例，7/16）和 V3（5例，5/16）导联，部分患者在V5（3 例，3/16）和 V2（1 例，1/16）导联。无患者表现为胸前导联正向同向性或V5导联R≥S。下壁导联主波均负向，Ⅰ导联主波方向为正向（Rs形）或负向（rS形）者分别为12例（12/16）和4例（4/16）；aVL导联主波均正向，形态表现为qR（11例，11/16）或 Rs（5例，5/16）。心动过速时 QRS波时程为（155.1±9.0）ms。

表1　16例患者心电图及电生理特点

11例（11/16）患者术中自发心律失常，其余5例（5/16）需诱发，发作时血流动力学均稳定，其中1例（病例9）未能成功诱发，仅行起搏标测。在行激动标测的15例患者中，成功消融部位局部电位较体表 QRS波提前（30.8±8.4）ms。14例（14/16）患者导管消融成功。所有患者均未出现严重并发症。

2.3　随访情况

11例（11/16）患者成功随访，平均随访（985.5±312.4）d。5例（5/11）患者复发，其中包含2例消融失败患者（病例3和病例10），分别给予美西律（150 mg，每日 3次）和胺碘酮（给予负荷剂量后，200 mg，每日1次维持）治疗；另外3例复发患者中2例（病例9和病例15）给予胺碘酮（给予负荷剂量后，200 mg，每日1次维持）治疗，1例（病例6）门诊随诊发现复发，因无明显症状未进一步处理。11例随访成功患者无复发累积生存率见图4。

将随访患者分为复发组（5例）和无复发组（6例）。两组患者年龄、性别、左心室射血分数、仅有临床室性早搏比例、室性心律失常时QRS波时程、术中室性心律失常自发比例、局部电位较体表QRS波提前时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；复发组患者结构性心脏病史与无复发组患者相比，有增加趋势（3/5比0，P=0.061），但差异无统计学意义（表2）。

3　讨论

Al’Aref 等［2］分析了 18 例起源于左心室乳头肌（包括左心室前乳头肌和左心室后乳头肌）的室性心律失常心电图，并与起源于左心室分支和二尖瓣环的室性心律失常进行比较，发现部分心电图特征有助于鉴别诊断：乳头肌起源者QRS波较分支室性心动过速宽［（153±27）ms比（127±25）ms，P=0.006］，其 V1导联 QRS波常表现为 Rr’（61%）和qRr’（17%），而表现为 rR’ 形态（即r＜R’）的只有1例患者（6%）。本研究患者QRS波宽度为（155.1±9.0）ms，未见患者表现为胸前导联正向同向和V5导联R≥S；V1导联形态常表现为rR’（5/16）、qRr’（4/16）和 qrR’（4/16），呈 r＜ R’者占9/16，较上述文献报道高，这可能与本研究仅纳入左心室后乳头肌起源患者有关。Al’Aref等［2］也发现，起源于左心室乳头肌的患者，V1导联存在q波者占17%，而左心室分支室性心动过速患者V1导联无q波。本研究8/16患者V1导联存在q波。另一项研究则提示V1导联QRS波形态呈rR’和Rr’比例分别为38.9%和61.1%，胸前导联R/S转换主要在 V3（38.9%）和 V4（38.9%）［3］，本研究患者心电图特点与之类似。

表2　复发与无复发患者特点比较

图4　11例患者无复发累积生存率

由于左心室后乳头肌解剖变异大，基底部厚，在导管消融过程中乳头肌持续运动、导管到位和稳定贴靠均较困难，且起源点较深，因而消融比较困难。国外一项研究纳入21例左心室后乳头肌起源室性心律失常患者，通过超声心动图实时评估消融导管的位置和贴靠，100%患者存在导管移位，即刻消融成功率仅 76.2%［4］。李世倍等［5］报道 6 例左心室后乳头肌起源室性心律失常的消融效果，通过透视和左心室造影评估导管位置，应用盐水灌注或非盐水导管进行消融，均即刻消融成功，但随访5～38个月后仅2例（33.3%）未复发。本研究通过主动脉逆行入径进入左心室，如果首先标测到明确的左心室后分支电位，则调整导管令其离开室间隔，标测最早心内膜激动点，通过体表超声心动图确定盐水灌注消融导管位置，利用压力监测消融导管与乳头肌的贴靠情况，尽量保持贴靠压力稳定在5 g左右；此外由于乳头肌起源室性心律失常常有不同出口，消融范围应适当增大，进行片状消融。本研究即刻消融成功率为14/16，复发比例为5/11。

本研究中复发和无复发患者年龄、性别、左心室射血分数、仅有临床室性早搏的比例、室性心律失常时QRS波时程、术中室性心律失常自发比例、局部电位较体表QRS波提前时间均相当；在复发患者中，结构性心脏病史患者比例有增加趋势，但差异无统计学意义（P=0.061），提示心脏结构异常可能会对导管操作造成影响。有文献报道在靶点记录到浦肯野电位、在最早心内膜激动点起搏标测匹配均和消融有效相关，而通过心脏核磁评估的乳头肌体积较大则与消融失败有关［4，6-7］。有学者通过比较冷冻消融（12例）和导管消融（9例）治疗左心室乳头肌室性心律失常（左心室后乳头肌18例，左心室前乳头肌3例）的结果发现，冷冻消融患者导管稳定性（100% 比 25%，P=0.001）、即刻成功率（100% 比 78%，P=0.08）和6个月随访复发率（0 比 44%，P=0.03）均优于导管消融患者，提示冷冻消融对治疗此类心律失常有一定优势［3］。

本研究通过体表超声心动图评估消融导管位置，乳头肌显示不如经胸超声心动图清晰，未能详细评估消融靶点在左心室后乳头肌上的具体位置，但在条件不具备的情况下，体表超声心动图或可作为一种替代方法。本研究即刻成功率和复发率与国内外文献报道类似。本研究患者未进行浦肯野电位的详细标测，仅在局部电位最早处进行消融，未能进一步评估浦肯野电位和导管消融效果之间的关系。部分患者通过电话随访，可能对复发的评估造成偏差。

总之，左心室后乳头肌起源室性心律失常的心电图特征有助于鉴别其他室性心律失常，标测最早局部电位可提示成功消融部位，经胸超声心动图有助于明确导管位置、提高导管消融成功率，但复发率仍较高。