脓毒症患者外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF 和vWF 动态变化及临床意义

马兴龙 姜阳 李佳芯 杭倩如 王卓基 刘清蒙

1遵义市第一人民医院重症医学科（563002贵州遵义）；2遵义医学院微生物教研室（563099贵州遵义）；3遵义医学院医学与科技学院（563099贵州遵义）

脓毒症的发生发展是致病因子导致机体生理平衡功能紊乱，特别是抗感染免疫功能紊乱所致。外源性致病因子刺激机体免疫活性细胞释放多种致炎细胞因子，启动炎症级联反应，最终导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coag⁃ulation，DIC）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［1-2］。在这一复杂的病理生理过程中，肿瘤坏死因子（tumor necro⁃sis factor，TNF⁃α）可启动炎症级联反应，引起典型的全身炎症反应综合征，进而导致MODS；高迁移率族蛋白1（high mobility group box 1，HMGB⁃1）是炎症级联反应中重要的启动和促进者［3］；组织因子（tissue factor，TF）是凝血级联反应的启动子；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）与血小板相互作用达到促凝血效应，过激的炎症反应导致大量微血管血栓形成，最终导致DIC和MODS，且vWF在脓毒症向DIC和MODS发展的病理生理过程中具有重要作用。血液中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF的水平与脓毒症的发生发展、患者的病情状况和预后判断有何关联，尚不完全清楚。本文就此，动态监测了脓毒症患者外周血中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF的水平，并对其临床意义做了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 遵义市第一人民医院重症医学科2015年1月至2016年6月收治脓毒症患者39例，男27例，女12例；年龄25～73岁，平均47（47.13± 11.62）岁，所有病例均符合脓毒症诊断标准［4］，确诊后治疗时间≤24 h，无系统性疾病，排除慢性肝肾功能损害、血液系统疾病、恶性肿瘤及免疫抑制剂使用、女性无妊娠；39例病例中重症肺炎13例，肠穿孔10例，急性重症胰腺炎6例，急性重症胆管炎3例，胃穿孔2例，其他5例。其中，合并感染性休克28例。同期选择15例健康体检者作为对照，其中男9例，女6例；年龄27～58岁，平均44（44.13±11.10）岁。本研究符合医学伦理学标准，患者知情同意。

1.2 治疗方法 综合ICU治疗按《2008严重感染和感染性休克治疗指南》［5］进行。所有患者均针对其原发病进行积极治疗及充分补液、抗感染、营养支持和对症治疗等。

1.3 标本采集和处理 所有研究对象均清晨空腹采集静脉血，健康体检者采集一次5 mL。脓毒症患者分别于入院第24、48、72和120 h各采集一次5 mL。其中3 mL，置4℃3 h，吸取血清置-80℃保存备检；另2 mL，枸橼酸钠常规抗凝，4℃4 000 r/min离心15 min吸取血浆置-80℃保存备检。

1.4 TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF的检测 采用双抗夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）检测各指标，血清检测TNF⁃α、HMGB⁃1、TF，血浆检测vWF，所有检测均严格按试剂盒说明书进行。人TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF检测试剂盒均购自Thermo Fisher Scientific公司。

1.5 统计学分析 采用Epi data3.1进行数据录入，应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析和处理。所有数据以均数±标准差表示；本文涉及统计学方法有：独立样本t检验、重复测量资料方差分析、Logistic回归和ROC Curve分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者与健康人外周血细胞因子水平比较 脓毒症患者不同时间外周血中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和VWF水平与健康人对照组比较（独立样本t检验）结果显示均高于健康人，差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。

表1 健康人与脓毒症患者不同时间外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平比较Tab.1 The levels of TNF⁃α,HMGB⁃1,TF and vWF were compared between healthy and sepsis patients pg/mL

2.2 死亡与存活脓毒症患者外周血细胞因子比较 把不同预后的脓毒症患者分为死亡与存活两组，其中死亡组17例，存活组22例，其不同时间外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平如表2。将死亡组与存活组进行比较，采用方差分析进行统计学分析，死亡组外周血中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和VWF水平高于存活组，组间差异除24 h TNF⁃α检测结果无统计学意义（P＞0.05），余组均有统计学意义（P＜0.05）。

死亡与存活两组脓毒症患者不同时间外周血中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平，经重复测量资料方差分析及两两比较，各p值见表3。24、48、72和120 h比较，死亡组4个因子均显著高于存活组（P＜0.01）；48与72 h比较，仅TF死亡组高于存活组（P＜0.01）；48与120 h比较仅TNF⁃α死亡组检测结果高于存活组（P＜0.05）；72与120 h比较仅TF死亡组高于存活组（P＜0.01）。

2.3 死亡与存活脓毒症的预测因素 将TNF⁃α、HMGB⁃1、TF、vWF等作为自变量，在死亡与存活两组脓毒症患者不同时间对其进行Logistic回归分析，各回归系数、标准误和P值见表4。Logistic回归显示TNF⁃α、HMGB⁃1、TF、vWF酸等是严重脓毒症患者死亡的独立预测因素（P＜0.05）。

表2 死亡与存活脓毒症患者外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平Tab.2 Death and survival sepsis patients peripheral blood TNF⁃α，HMGB⁃1，TF and vWF levels pg/mL

表3 死亡与存活脓毒症患者不同时间外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平两两比较P值表Tab.3 Death and survival sepsis patients with peripheralblood TNF⁃α，HMGB⁃1，TF and vWF levels were compared with P tables

表4 死亡与存活脓毒症患者外周血细胞因子Logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis and death

2.4 脓毒症患者不同时间外周血细胞因子的ROC Curve 从TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF的受试者工作特征曲线来看，四个因子均以c和d（72 h和120 h，图1）曲线有明显判断意义。

表5 脓毒症患者不同时间外周血细胞因子的ROC Curve分析Tab.5 ROC Curve analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis

3 讨论

现认为，启动脓毒症的关键因素是致病因子刺激免疫活性细胞过度释放多种致炎因子［6］，而DIC和MODS的发生，即晚期脓毒症或严重脓毒症则是一系列复杂炎症级联反应的结果。DIC和MODS是引起病人死亡的主因。故及时准确判断脓毒症病人的病情及其预后，已是脓毒症基础与临床研究的重要课题。

图1 TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF的ROC Curve图Fig.1 The ROC Curve of TNF⁃alpha，HMGB⁃1，TF and vWF

TNF⁃α可启动炎症级联反应，引起典型的全身炎症反应综合征，进而导致 MODS［7］。HMGB⁃1参与炎症免疫应答，并具较强的致炎活性［8］。TF是凝血级联反应的启动子，其与vWF和血小板相互作用达到促凝血效应，过激的炎症反应导致大量微血管血栓形成，最终导致DIC和MODS，且vWF在脓毒症向DIC和MODS发展的病理生理过程中具有重要作用［9-10］。

本文结果显示脓毒症患者不同时间外周血TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平均显著高于正常人（P＜0.01，表1）。将脓毒症患者分为死亡和存活两组，对同一时间相同细胞因子进行比较显示，除24 h的TNF⁃α外，余不同时间死亡组的TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF显著高于存活组患者（P＜0.05）。对不同时间相同细胞因子进行比较（表3），24与48 h、72和120 h比较，死亡组4个因子均显著高于存活组（P＜0.01）；48与72 h比较，仅TF升高（P＜0.01）；48与120 h比较，仅TNF⁃α升高（P＜0.05）；72与120 h比较仅TF升高（P＜0.01）。死亡与存活两组脓毒症患者不同时间外周血细胞因子水平，经Logistic回归分析（表4），在24 h时TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平均无统计学意义。48、72和120 h仅TF 72 h结果无统计学意义，其余结果差异均有统计学意义（P＜0.05和0.01）。从受试者工作特征曲线来看，四个因子均以72和120 h（图1中c和d）曲线有明显参考价值。

脓毒症患者外周血中TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF明显升高已是不争的事实［11-12］，但未见同时动态监测TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF来判断脓毒症患者的病情、治疗效果和预后的报道。本文结果初步表明：脓毒症患者的TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平均呈现不同程度的增高，从Logistic回归分析和受试者工作曲线分析得出TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF水平变化与脓毒症患者病情及病程正相关，以72 h和120 h曲线有参考价值。动态检测TNF⁃α、HMGB⁃1、TF和vWF变化，对患者的病情、治疗效果和预后判断的有一定价值。

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