Sysmex系列全自动血细胞分析仪异常散点图筛检疟原虫感染2例及文献复习

钱香 叶琴 芮刚 刘健 谢而付 王宏

南京医科大学第一附属医院检验学部（南京 210029）

疟疾是疟原虫寄生于人体所引起的传染病，经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染，不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵形疟。我国主要有间日疟和恶性疟。涂制厚、薄血膜后染色镜检仍是目前疟疾诊断最常用的方法。目前自动化血细胞分析仪的广泛应用，大大减轻了检验人员的工作量，但同时白细胞的人工显微镜分类已逐渐被仪器分类代替，致使疟原虫漏检率增加。本文通过在临床工作中遇到的2例疟原虫感染病例，结合文献，收集疟疾患者Sys⁃mex系列血细胞分析仪的血常规参数及白细胞散点图，统计各异常散点图指标筛检疟原虫的检验性能。

1 病例资料

病例1，中年男性患者，因“外伤致四肢疼痛、功能障碍4 d”入院。患者自诉4 d前在施工工地（埃塞俄比亚）被挖掘机砸伤，意识不清，立即送往当地医院治疗，急行“左上臂切开减压术+左手截指术+左小腿截肢术+右足清创缝合内固定术”，术中有输血，后因伤情较重转入我院。入院当日血常规结果：红细胞（red blood cell，RBC）3.08×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）88 g/L，其他结果均正常；患者无发热症状。2周后患者突发高热，血常规结果：中性粒细胞（neutrophile granulocyte，N）百分比97.4%，其他结果均正常。给予抗感染治疗后，体温逐渐恢复正常，高热考虑为一过性的输液反应。但2 d后，患者再次高热，血常规结果：白细胞（white blood cell，WBC）2.94× 109/L，血小板计数（platelet，PLT）24 × 109/L，Hb 97 g/L，N 90.8%。仪器报警提示：“Atypical Ly”（异型淋巴细胞）、“Lympho-”（淋巴细胞减少）、“PLT Clumps”（血小板凝集）、“Thrombo-”（血小板减少）。

病例2，中年男性患者，因“发热3 d余”入院。患者2个月余前有非洲居留史50 d，期间曾口服“青蒿素”预防疟疾。3 d余前无明显诱因下出现发热，最高体温40.4℃，伴畏寒，偶有寒战，发热多在夜间12点左右开始，持续3～4 h后热退，伴全身大汗，高热时伴头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，无咽痛，偶有咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻。2 d前至当地医院就诊，予“左氧氟沙星、地塞米松”等输液治疗2 d，仍发热，遂转入我院治疗。入院查血常规：WBC 5.86×109/L，嗜酸性粒细胞（eosinophile granulocyte，E）占13.3%，PLT 65× 109/L。仪器报警提示：“Atyp⁃ical Ly”、“Eo+”（嗜酸性粒细胞增多）、“PLT Abn Dst”（血小板分布异常）。

2个病例的WBC/DIFF散点图和WBC/BASO散点图均出现以下改变：WBC/DIFF通道显示：单核细胞（mono⁃cyte，M）区向右上方延伸出现明显弥散颗粒团；E区与N区间距消失，甚至融合；细胞碎片增多（图1）。WBC/BASO通道显示：在散点图的右下方出现蓝带（图2）。对这2份血液标本进行血涂片复检：查见疟原虫环状体、配子体及裂殖体（图3）。

图1 临床病例WBC/DIFF散点图BASO散点图Fig.1 Clinical case WBC/DIFF scatter diagram

图2 临床病例WBC/BASO散点图Fig.2 Clinical case WBC/BASO scatter diagram

图3 临床病例血涂片Fig.3 Clinical case blood smear

图4 正常人WBC/Fig.4 Normal WBC/BASO scatter diagram

2 讨论

笔者由这2例在临床工作中偶然发现的疟原虫感染病例入手，结合检索2008-2016年国内医学杂志上发表的疟疾感染相关文献进行整理分析。文献纳入标准：（1）有所感染疟原虫的分型；（2）有血常规指标变化；（3）使用Sysmex系列全自动血细胞分析仪进行检测；（4）有散点图的异常改变。从纳入分析的7篇文献［1-7］中笔者发现：确诊为疟疾感染的病例，其血常规指标均可有以下1种或多种变化：WBC降低、E%假性增高、RBC降低、Hb降低、PLT降低（表1）。同时，疟疾感染病例在Sysmex系列全自动血细胞分析仪的WBC/DIFF检测通道、WBC/BASO检测通道可出现下述1种或多种异常散点图［2］，如：WBC/DIFF通道E与N间距变小或消失；M区右上方出现异常散点图；细胞碎片增多；WBC/BASO通道异淋或嗜碱性粒细胞增多（表2）。本文统计的部分国内中文文献中，E%假性增高和WBC/DIFF散点图异常筛检疟原虫的敏感性分别为66.67%～100%和86.96%～100%，特异性均可达100%（表3）。

表1 疟疾患者血常规指标变化Tab.1 Changes of blood routine indicators of malaria patients

表2 疟疾患者血细胞分析仪上散点图的异常改变Tab.2 Abnormal changes of scatter plots on the hematology analyzer of malaria patients

表3 E%假性增高和WBC/DIFF散点图异常在诊断疟原虫感染中的敏感性和特异性Tab.3 The sensitivity and the specificity of E%false elevation and WBC/DIFF scatter anomaly screening of Plasmodium

Sysmex系列全自动五分类血液分析仪检测原理为半导体激光流式细胞术及液路聚焦加电阻抗方法［8］，其中，前向散射光强度（FSC）反映细胞体积，侧向散射光强度（SSC）反映细胞内容物的复杂程度，侧向荧光强度（SFL）反映细胞内DNA和RNA的含量。患者感染疟原虫后脾功能亢进，单核-巨噬细胞增生，除吞噬受感染的细胞外，还吞噬未受感染的细胞和PLT，使PLT降低［9］。RBC遭受疟原虫的破坏，不仅使患者发生贫血，导致RBC和Hb降低，也产生大量RBC碎片，使得WBC/DIFF散点图中细胞碎片增多。同时，受疟原虫感染的RBC破裂时，可释放出裂殖子和代谢产物，这些代谢产物被具有吞噬能力的血细胞（如N、M）吞噬，导致其内容物出现异常，仪器检测时SSC及SFL均发生改变，从而在WBC/DIFF图上呈现特征性的变化［10］。

本文的两个病例，其散点图突出的异常改变是国内未见报道的WBC/BASO通道的蓝带。该蓝带在正常人的散点图中不会出现（图4）。根据Sysmex系列血液分析仪的检测原理，在WBC/DIFF通道，WBC均未被破坏；而在WBC/BASO通道，除嗜碱性粒细胞（basophile granulocyte，B）以外的其他WBC和RBC均被溶解，疟原虫滋养体、裂殖体及N和M吞噬的疟色素被释放出来，且不被溶血剂破坏，使SSC增强，从而在裸核区的右下方呈现新的蓝带［11］。

利用血常规指标异常或WBC异常散点图筛检疟原虫，国外多位学者也报道过其诊断效能。HEE等［12］的统计数据显示：E%假性增高的敏感性为38.9%，WBC/DIFF散点图异常的敏感性为52.1%，二者共同筛检疟原虫的敏感性为69.4%，而特异性均为100%。国内外筛检疟原虫的敏感性略有差异，国内略高，但是特异性都高达100%。目前国内外均没有关于异常散点图筛查疟原虫的诊断效能的大样本研究，且我国两个复检协作组于2008年发布的复检规则中，有关疟原虫的复检条款也是空白。因此，笔者也建议国家相关部门可以发起全国性的验证工作，检验工作者们在临床工作中多收集病例，总结不同品牌血细胞分析仪的异常散点图类型及其筛检疟原虫的敏感性和特异性。专家讨论或制定新的复检规则时，可以结合各地区发表的文献报道，总结大样本数据，加入针对疟原虫的筛检条款，使得自动化仪器全面普及的现状下，也能够降低疟原虫感染的漏检率。

参考文献

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