低位腹主动脉血管外阻断术与低位腹主动脉球囊阻术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中的比较

蒋玉蓉 唐雅兵 游一平 李桂军 黄健华 王伟

湖南省妇幼保健院1产科，2介入科（长沙410008）；3中南大学湘雅医院血管外科（长沙410008）

凶险型前置胎盘是妊娠的严重并发症，常导致难治性产后出血、休克、弥散性血管内凝血，严重威胁到孕产妇的生命。低位腹主动脉球囊阻断术现已应用于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的治疗，明显减少了出血量，降低子宫切除率。但是该手术作为一种侵入性的手术操作，存在一定的风险及并发症，我院先后发生数例动脉血栓、血管破裂、假性动脉瘤等不良事件，而且腹主动脉球囊阻断术胎儿暴露在X射线下，对胎儿可能造成不良影响。我院新开展了低位腹主动脉血管外阻断术，娩出胎儿后迅速分离阻断腹主动脉下段，该手术无需局部血管穿刺，也避免了球囊扩张时对血管内膜的压迫和损伤，同时胎儿没有放射线的暴露。本研究通过对两种手术的治疗效果及并发症发生率的比较，进而评估低位腹主动脉血管外阻断术的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 选择2014年1月至2017年7月在湖南省妇幼保健院住院分娩，术前超声检查提示凶险型前置胎盘合并胎盘植入孕妇68例，入选孕妇均无其他妊娠合并症及并发症。入选病例随机分为两组，低位腹主动脉血管外阻断术34例（A组）和低位腹主动脉球囊阻断术34例（B组）。A组患者年龄28～38岁，平均（33.22±5.08）岁，孕周29+6～38+2周，平均（33.52±4.24）周，孕次2～ 8次，平均（4.59±2.71）次，产次均≥1次；B组患者年龄26～41岁，平均（33.03±7.89）岁，孕周 28+1～39+4周，平均（34.09±5.03）周，孕次 2～9次，平均（5.25±3.74）次，产次均≥1次。两组孕妇年龄、孕周、孕产次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 凶险性前置胎盘诊断标准为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入［1］。

1.3 手术方法

1.3.1 两组孕妇入组前相关检查 目前我院采用北医三院赵扬玉教授团队制定的胎盘植入超声评分量表来评估患者，见表1。该评分＜5分，通常无或仅仅胎盘粘连，5～9分胎盘植入，≥10分提示胎盘穿透。如B超评分≥5分我们建议行低位腹主动脉血管外阻断或腹主动脉球囊阻断术。手术均取得医院伦理委员会、患者及家属同意，并签署知情同意书。两组入选病例均做好术前准备，子宫切口均尽量避开子宫前壁瘢痕及胎盘。两组在剖宫产术中控制阻断血流时间不超过30 min，若超过30 min仍需阻断，可暂停阻断恢复血流5～10 min后再次阻断血流。

表1 胎盘植入超声评分量表Tab.1 Ultrasound scoring scale for placenta accreta

1.3.2 低位腹主动脉血管外阻断组 剖宫产术中娩出胎儿后，压脉带捆扎子宫下段，盐水纱垫排开肠管，选腹主动脉分叉处上方约3 cm处，腹主动脉的分支肾动脉水平以下，游离出腹主动脉段约1 cm，将备好的头皮针塑胶管作为阻断管，绕过腹主动脉下段2次，用直角钳将塑胶管推至紧贴腹主动脉，用直角钳钳夹阻断带以固定，手触髂总动脉搏动消失为度，操作完成。阻断后静脉注射肝素20 mg预防血栓形成，解除阻断后予静脉注射鱼精蛋白20 mg对抗肝素作用，见图1。

图1 低位腹主动脉血管外阻断Fig.1 Extra vascular occlusion of low abdominal aorta

1.3.3 低位腹主动脉球囊阻断组 于择期剖宫产术前入介入科，在DSA系统显影下，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，插入12F动脉鞘，将10F球囊导管放置于肾动脉以下的腹主动脉，0.9%氯化钠液注入扩张球囊，至双足背动脉消失，证实球囊位置良好，即刻排空球囊，将球囊导管体外段固定于体表，转至手术室。剖宫产术中胎儿娩出后迅速充盈腹主动脉球囊，并记录时间，球囊阻断后经鞘管间断注射稀释肝素水预防血栓形成，见图2。

图2 低位腹主动脉球囊阻断Fig.2 Low abdominal aorta balloon occlusion

1.4 观察指标及随访 记录两组血管阻断手术操作时间、血管阻断手术并发症如动脉血栓、血管破裂、胎儿X线暴露时间。记录两组的手术时间、术中出血量、输血量、子宫切除率、术后住院天数、术后感觉障碍（疼痛或麻木）发生情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇手术相关指标比较 两组手术操作时间、胎儿透视时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后出现感觉障碍的患者为双侧或单侧下肢轻微麻木或针刺样感觉异常各2例，按摩或适当活动后自愈，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组5例发生穿刺侧动脉血栓形成合并该侧下肢动脉搏动消失或明显减弱，行下肢血管B超检查示髂外动脉或腘动脉血栓形成，行急诊动脉取栓术；2例血管损伤，分别为髂外动脉破裂和股动脉血管瘤，分别行血管修补术和局部压迫治疗。手术顺利，术后恢复好，无并发症及后遗症，见表2。

2.2 两组产妇围手术期情况比较 两组患者剖宫产手术时间、术中出血量、输血量、子宫切除率、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组孕妇手术相关指标比较Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

表2 两组孕妇手术相关指标比较Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

组别A组B组t值或χ2值P值例数34 34急诊手术［例（%）］3（8.82）1（2.94）3.004 0.041手术操作时间（min）5.41±1.67 25.12±4.16 8.124 0.000血管损伤［例（%）］0（0.00）2（5.88）4.489 0.026动脉血栓［例（%）］0（0.00）5（14.70）9.527 0.000感觉障碍［例（%）］1（2.94）1（2.94）1.287 0.997胎儿透视时间（s）0.00±0.00 10.11±2.33 7.761 0.000

表3 两组产妇围手术期情况比较Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

表3 两组产妇围手术期情况比较Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

组别A组B组t值或χ2值P值例数34 34术中证实胎盘植入［例（%）］34（100）32（94.11）1.177 0.089剖宫产手术时间（min）136.34±66.24 140.34±51.77 1.776 0.301术中出血量（mL）1 815.61±980.39 1 890.33±920.45 1.209 0.451输新鲜冰冻血浆（mL）488.34±123.47 512.89±134.87 1.447 0.237子宫切除［例（%）］4（8.82）4（8.82）1.602 0.964术后住院时间（d）6.12±1.24 6.41±1.35 0.994 0.654

3 讨论

凶险型前置胎盘合并胎盘植入的主要危害难治性产后出血和高子宫切除率［2］。近年来，国内外专家相继报道术前预置腹主动脉球囊能有效减少凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者术中出血，效果良好［3-5］。

目前较多大型三级甲等医院均采取腹主动脉内球囊阻断术，能阻断绝大部分盆腔血供，控制出血效果好。但是腹主动脉球囊及鞘管较大，穿刺时容易造成血管损伤，球囊扩张时压迫血管内膜，也可造成内膜损伤。文献报道血管球囊阻断术可能发生血管损伤、动静脉血栓、缺血再灌注损伤、急性肾功能衰竭、感染、血管破裂等不良事件［6-7］。我院自2014年9月开展腹主动脉球囊阻断术，先后发生4例髂外动脉血栓、1例腘动脉血栓、1例股动脉假性动脉瘤、1例髂外动脉破裂的并发症。再则，目前腹主动脉球囊置入常规使用DSA引导，虽有文献［8］认为行腹主动脉内球囊阻断术中孕妇所接受的X线辐射剂量是安全的，但该剂量的X射线及碘暴露对胎儿近远期影响尚无可靠循证依据。

为了降低腹主动脉球囊阻断术的并发症，我院新开展了低位腹主动脉血管外阻断术。该手术可以减少盆腔出血，有利于手术操作；该手术操作时间短，血管外科医师进行此手术平均时间仅需5 min左右。

低位腹主动脉血管外阻断术手术切口需取腹壁纵切绕脐切口，相对切口较大，在胎儿娩出后立即用压脉带捆扎子宫下段减少出血，此时不注射促宫缩药物，以免子宫收缩胎盘过早剥离，血管外科医师完成血管外阻断后可注射促宫缩药。本研究阻断带采用头皮针塑胶管，术中不能将塑胶管直接绑扎主动脉管壁，要保证对血管壁的压力均匀，以免因压力不均发生血管扭曲、套扎力量过大造成血管损伤，注意勿损伤位于其右后的下腔静脉。本研究中34例产妇术后未发生盆腔及下肢血栓形成、脑肺血栓栓塞、下腹血管性疼痛、血管破裂等腹主动脉损伤症状，术后出现1例双下肢感觉异常，活动后好转。低位腹主动脉血管外阻断阻断时间不宜过长，一般认为40～60 min是比较安全的阻断时限［9-10］。但在临床上应尽量缩短连续阻断时间，可以避免腹主动脉阻断后再开放引起的远端缺血再灌注损伤［11］。我院均在阻断30 min后松开阻断带，恢复血流5～10 min后，必要时再进行第二次阻断。

KASSEM等［12］调查发现凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者术中出血量平均3 000 mL，其中20%出血量＞5 000 mL，子宫切除率高。本研究结果显示两种血管阻断术剖宫产术中平均出血量约1 800 mL，较我院之前同类手术平均出血量4 000 mL相比，明显减少了出血量，子宫切除率均在10%以下，明显降低了子宫切除率。两组术中出血量、子宫切除率、输血量、住院时间比较，差异均无统计学意义。本研究中共有4例凶险型前置胎盘因大出血或胎儿窘迫行急诊剖宫产术，因本院无杂交手术室，1例急诊患者未在DSA引导下行腹主动脉球囊阻断术，术后出现髂外动脉血管损伤。因此，对于急诊手术，或术前影像学检查未提示合并胎盘植入而术中却发现胎盘植入可能导致严重产后出血的患者，却因无法搬动患者进行介入的缺点严重限制了腹主动脉球囊阻断术使用。而3例急诊行腹主动脉血管外阻断手术的患者均在胎儿娩出后短时间内完成血管外阻断，无需将患者从介入室搬运至手术室，更加方便安全。腹主动脉血管外阻断组胎儿没有X线辐射及碘暴露，对胎儿更加安全。腹主动脉球囊阻断术为侵入性操作，且穿刺鞘管大，手术风险及并发症多，而低位腹主动脉血管外阻断术无需刺破血管，同时避免了球囊扩张时对血管内膜的损伤，大大降低了并发症。本研究中腹主动脉血管外阻断组术后未发生1例并发症，而腹主动脉球囊阻断术出现7例并发症，以上结果说明此两种阻断方法均为植入型凶险性前置胎盘预防剖宫产术中出血的有效术式，但低位腹主动脉血管外阻断组较球囊预置组并发症发生率更低、胎儿安全性更高。

总体来说，任何一项手术都并非绝对安全，血管球囊阻断术为剖宫产术前根据影像学结果评估后进行预防性应用，而任何影像学检测的敏感度及特异度无法达到最理想状态。THON等［13］总结14例术前预防性放置髂内动脉球囊，其中1例术后证实无胎盘植入，本研究34例患者中有2例术中证实无严重胎盘植入，这些病例实际均无预置球囊的必要性。而腹主动脉血管外阻断术手术时机更加灵活，可以根都据影像学检测进行第一次评估，同时在开腹后再根据病情进行第二次评估决定是否进行手术，减少了不必要的手术操作，避免手术风险及并发症。

综上所述，两种手术均能有效减少凶险型前置胎盘合并胎盘植入术中出血量、输血量、降低子宫切除率。而低位腹主动脉血管外阻断术操作时间短，胎儿无X射线及碘剂暴露，手术不损伤血管内膜，手术并发症少，母儿安全性更高，有一定的临床应用价值。

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