急性肺炎性假瘤的CT表现特征及临床病理分析*

陶 阳，李 琦，夏 睿，廖继春，褚志刚（重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆400016）

肺炎性假瘤是一种非特异性炎性增生性瘤样病变，在临床上并非少见，但因其常表现为结节状或肿块状，需与肺部其他良、恶性肿瘤及局限性感染性病变鉴别。以往关于肺炎性假瘤影像学特征的报道中，成组的病例通常包括处于不同时期的病灶，影像学表现差异较大，得出的结论似乎并不能为其诊断及鉴别诊断提供一个明确的思路[1⁃2]。慢性期炎性假瘤一般具有较明确的CT特征，通常表现为无症状的单发、圆形或类圆形、密度不均匀、边界清楚的周围型结节或肿块[3]。而处于急性期的炎性假瘤因其CT表现多样，术前确诊较为困难，仍需进一步对其影像学特点进行总结。此外，随着人们健康意识的提高及CT的普及，需诊断的急性期病灶将会越来越多见。本研究收集了经病理学确诊为急性期肺炎性假瘤患者的增强CT资料，着重分析了病灶本身及其周围结构改变，从临床及病理学角度揭示和理解急性肺炎性假瘤病变的特征性，以期为其诊断及鉴别提供新思路。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2012年7月至2015年7月本院收治的手术切除或经皮肺活检后病理学检查证实为急性期肺炎性假瘤患者的增强CT资料。其中男53例，女 7例；年龄 32～82岁，平均（56±12）岁。

1.1.2 排除标准 （1）患者的CT图像质量较差，不能用于分析；（2）病灶巨大，周围结构显示不清。

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法 所有患者均先平扫后增强扫描，采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT扫描仪。扫描参数：电压 120 kV，电流 250 mA，0.6 s/周，螺距 0.984，准直0.625 mm。扫描范围：胸廓入口水平至肋膈角下缘水平。增强扫描所用对比剂为碘帕醇（320 mgI/mL），1.35 mL/kg，采用高压注射器以3.0 mL/s流率经肘正中静脉注入。扫描完成后以5 mm层厚重组，重组间隔为5 mm。于纵隔窗（窗宽 350～450 HU；窗位 20～40 HU）和肺窗（窗宽 1 200～1 600 HU；窗位−700～ −500 HU）观察病变本身及其周围结构改变。

1.2.2 CT检查结果分析 由2名高年资影像学诊断医生共同阅读患者CT图像，当意见有分歧时经讨论后达成一致。CT观察内容包括以下几个方面：（1）病变分布及位置，统计不同肺叶（左肺上、下叶及右肺上、中、下叶）内病变的分布情，根据病变与邻近胸膜的距离确定病变位置（胸膜下及非胸膜下），确定胸膜下病变为宽基底或窄基底；（2）病变形状，将病变形态分为片团状（片状、圆形、类圆形病灶直径大于3 cm）、结节状及不规则形3种类型；（3）病变边缘，分为光滑或毛糙；（4）病灶大小=（病变长径+短径）/2；（5）病变周围肺野改变，观察肺野内有无斑片、结节、条索等；（6）在CT平扫及增强各期分别测量病灶CT值，计算其强化峰值=增强扫描期最高CT值−平扫CT值，同时，在增强扫描图像上确定病灶内是否存在液化坏死区，了解坏死区边界是否清晰及内部有无积气；（7）病变邻近胸膜改变，根据胸膜增厚程度分为明显、轻度及无胸膜增厚3种情况；（8）观察患者两侧胸腔有无积液；（9）观察肺门及纵隔淋巴结有无增大（肺门及纵隔淋巴结增大标准为其短径大于1 cm）。

1.3 数据处理 统计每例患者的临床资料、实验室检查结果及各种CT表现特征。计量资料以±s表示，计数资料以率或构成比表示。

2 结 果

2.1 临床及实验室检查特点 60例患者中有吸烟史者 39 例（65.0%），吸烟指数为 40～1 800，平均（570±375），无吸烟史 21例（35%），7例女性患者均无吸烟史。临床症状主要表现为咳嗽例48（80.0%），其次为咳痰[68.3%（41/60）]、痰中带血[45.0%（27/60）]、胸痛[31.7%（19/60）]、发热[23.3%（14/60）]。平均白细胞数为（[7.4±2.5）×109L−1]，白细胞数高于正常值5例。

2.2 病理检查特点 切除的病理标本主要为孤立的结节或肿块，位于肺周边部位，病变间质大量成纤维细胞增生及纤维化、玻璃样及黏液样变性、大量淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润、部分肺泡肉质变、终末细支气管增生、管腔扩张、管壁周围多量浆细胞及淋巴细胞浸润，腔内间多核巨细胞及泡沫细胞、局部见微脓肿形成，提示病变主要处于急性期。切除的淋巴结病理学检查均提示为反应性增生。

2.3 CT表现特征 所有患者的病灶均为单发，病灶分布位置：左肺上叶14例（23.3%），下叶15例（25.0%）；右肺上叶16例（26.7%），中叶2例（3.3%），下叶13例（21.7%）。病灶位于胸膜下58例（96.7%），表现为宽基底54例（93.1%）。见图1。病灶与胸膜之间存在距离2例（3.3%）。病变形状：片团状49例（81.7%），结节状7例（11.7%），不规则形4例（6.7%）。病灶大小为1.1～6.2 cm，平均（3.3±1.2）cm。病灶边缘均不光滑，主要表现为模糊或毛糙。病变周围肺野内同时出现斑片和条索32例（53.3%）。见图2。斑片及结节4例（6.7%），仅为小斑片 22例（36.7%），仅为条索2例（3.3%）。病灶平扫密度为 6～55 HU，平均（31±12）HU，增强扫描强化值为17～89 HU，平均（51±15）HU，其中 17～30 HU 3 例，＞30～40 HU 8 例，＞40～50 HU 19 例，＞50～60 HU 14 例，＞60 HU者 16例。病灶中未发现坏死区 24例（40.0%），发现边界清晰的无强化坏死区 36例（60.0%），其中伴积气16例（44.4%）。见图3。病变邻近胸膜明显增厚33例（55.0%）。见图2。轻度增厚25例（41.7%），无增厚 2例（3.3%）。合并胸腔积液 3例（5.0%），均为少量。肺门淋巴结增大12例（20.0%），纵隔淋巴结增大8例（13.3%）。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1 患者，男，59岁。发热、咳嗽、咳痰、痰血，吸烟指数600。CT扫描发现右肺中叶外侧段胸膜下见一片团状高密度影与胸膜宽基底相连，边缘不光滑，周围肺野可见斑片模糊影，手术证实为炎性假瘤。见图1。

图1 CT表现为宽基底

2.4.2 病例2 患者，男，48岁。咳嗽、咳痰、痰血，吸烟指数400。CT扫描发现左肺上叶前段胸膜下见一片团状高密度影，边缘不光滑，周围肺野可见斑片、条索影。见图2。

图2 CT表现为病变邻近胸膜明显增厚及周围肺野内同时出现斑片和条索影

2.4.3 病例3 患者，男，75岁。发热、咳嗽、咳痰、痰血，吸烟指数100。CT扫描发现左肺下叶后基底段胸膜下见一团块影，平扫纵隔窗显示病灶内密度不均匀，中心可见小片状稍低密度影伴点状积气。见图3。

图3 CT表现为小片状稍低密度影伴点状积气

3 讨 论

在临床上，肺部单发结节或肿块是非常常见的，其性质可能是良性的，也可能是恶性的。对该类病变，术前确诊十分重要，有助于恰当选择进一步的治疗措施。

除纤维支气管镜、经皮穿刺肺活检等细胞病理学检查外，非侵入性诊断方法随着研究的深入日益受到重视。胸部CT扫描是目前最常用且有效的检查方法之一，有助于确定病灶位置、显示病灶特征及其周围结构改变。动态增强磁共振成像及弥散成像也有助定性诊断肺部单发病灶，但对患者的要求较高[4]。此外，18F⁃脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT扫描也能很好地预测孤立肺结节的良、恶性，但不具有特异性[5]。

肺炎性假瘤作为较常见的局限性良性病变，特别是处于急性期者，病灶的CT表现多样，容易与周围型肺癌等相混淆，因此，通过较大样本的总结急性期肺炎性假瘤CT特征及诊断思路十分有必要。

本研究结果显示，急性期炎性假瘤患者多为中老年男性，与KIM等[6]研究结果一致，且男性患者中吸烟者多见，由此推测，炎性假瘤的发病与患者吸烟情况可能具有一定的关系。此外，本组患者均有不同程度的临床症状，主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛等，与以往研究结果类似[1⁃2，6⁃7]。虽然这些症状并无特异性，但周围型肺癌病灶较小时通常不会引起明显的临床症状，因此，在对无特征的较小病灶鉴别诊断时要考虑到患者临床表现的差异性。

肺炎性假瘤可发生在肺部任何部位，而本研究发现，病灶的分布具有一定的特征性，即绝大多数病灶位于胸膜下区并以宽基底与胸膜紧贴，与以往文献报道一致[1]。这是因为肺部炎症最常累及终末气道、肺泡和肺间质，同时，炎症渗出使邻近肺小叶发生实变和不张，从而表现为胸膜下宽基底病变。而周围型肺癌一般起源于远端的小支气管，只有病灶生长到足够大时才会与胸膜紧贴，但此时病灶与胸膜之间的角度往往呈锐角。此外，由于病灶邻近胸膜易受炎症累及，本研究中大部分病灶邻近的胸膜出现不同程度的增厚，特别是较广泛增厚具有一定的特征性，与相关文献报道一致[8]。而周围型肺癌只有病灶侵犯胸膜时才会造成局限性增厚，明显增厚者较为少见，相反，由于肿瘤内间质收缩造成的胸膜凹陷更为常见[9⁃10]。

急性期炎性假瘤因为增生通常表现为片团状或结节状，由于周围肺组织存在水肿和渗出，病灶表现为边缘不光滑，邻近肺野模糊不清。相反周围型肺癌常表现为分叶状，边缘可见短毛刺，形态学上与炎性假瘤明显不同。这些差异主要是因为肿瘤内不同分化程度的肿瘤细胞存在生长速度的差异，同时，还合并肿瘤内间质收缩及周围肺间质浸润[9，11⁃12]。以往有研究发现，少数炎性假瘤边缘也可见毛刺，但均为较长或呈棘突样的毛刺[13]。此外，周围型肺癌周围也可出现斑片或实变影，提示阻塞性肺炎，但常分布于肿块远端，称为远端分布优势或不对称分布。

本研究结果显示，急性期炎性假瘤大部分强化明显，平均强化值为（51±15）HU，这一发现与以往研究结果相似，提示其强化程度较周围型肺癌显著[14]。此外，在本组病例中60%病灶内出现大小不等的、边界清晰的坏死灶，部分内伴积气，也较具有特征性。这可能是因为肺部急性炎性病变通常会引起局部血管扩张及中心液化性坏死，因此，病变血供较为丰富，而局部组织坏死更为彻底[15]。相反，恶性肿瘤生长是一个相对缓慢的过程，且不断有新生血管生成，肿瘤组织间质变性较常见而局限性坏死少见，通常表现为不均匀强化，即使出现坏死性空洞，也常表现为偏心性、内壁不光滑、可见壁结节等，具有与炎性假瘤坏死不同的特征[10]。

肺部炎症会引起同侧肺门及纵隔淋巴结反应性增大，但本组患者中肺门及纵隔淋巴结增大并不常见，这可能与炎性反应局限化有一定的关系，同时，本组及先前研究[6]均发现炎性假瘤患者中血常规检查异常者均较少见，也间接证实这一可能。由此可见，对可疑炎性假瘤者，当伴肺门和（或）纵隔淋巴结明显增大时诊断要慎重，需考虑到肺癌伴淋巴结转移的可能性。

急性期肺炎性假瘤除需与周围型肺癌鉴别外，还需与非钙化性肺结核瘤及球性肺炎等鉴别。大部分肺结核瘤为纤维组织包绕干酪样坏死物而成，增强后最大净增CT值小于15 HU，主要表现为无、轻度或边缘薄线型强化，与肺炎性假瘤强化的表现明显不同。球形肺炎一般表现为中央密度高、边缘较淡、呈晕状改变、周围血管纹理增多增粗、患者起病急、变化快、抗感染治疗短期内病灶可吸收等特点，而炎性假瘤抗感染治疗多无明显变化。

通过对急性期炎性假瘤的CT特征进行研究，并结合其病理学基础，发现该疾病的诊断及鉴别诊断并非无迹可寻。位于胸膜下区、宽基底、片团状或结节状、边缘模糊、周围伴散在小斑片、邻近胸膜增厚较明显的病灶要考虑到炎性假瘤的可能性，特别是当其内部出现边界清晰坏死区时诊断更具有信心。而对周围肺野内出现的分叶状、远离胸膜或窄基底、边缘伴毛刺、邻近胸膜出现凹陷的结节或肿块要考虑为肺癌的可能性。虽然患者的临床表现、肺门及纵隔淋巴结增大对诊断不具特征性，但在鉴别诊断困难时要充分考虑，以提高诊断的准确性。

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