某医院综合改革对降低药品比例的效果分析

卢连君 梁立革 张佳佳 杜剑 李建英 郭亚军 赵海宏 张翠欣

摘 要：目的：分析某医院综合改革措施实施后降低药占比的效果。方法：收集某医院2012年2015年全院药占比和9个重点科室的药占比，以2012年全院、各科室药占比做为综合改革实施前的对照组，分析2013年2015年改革三年中药占比较前降低的效果。结果：经过3年的综合改革，全院药占比逐年下降，且差异有统计学意义。除妇产科2015年药占比较2012年升高（P<0.001）以外，其他各科室近3年药占比均较2012年降低。结论：我院针对药占比的综合改革措施初见成效。

关键词：药占比；综合改革措施；绩效考核；合理用药

Abstract： Objective： To study the effect of comprehensive reform measures on reducing the medicine proportion in the hospital.Methods：Gathering the medicine proportion from 2012 to 2015 of both the whole hospital and the nine key departments， analysising the effects of reform in three years during 2013 2015 on reducing the medicine proportion，while the 2012 data before reform was taken as control group.Results： It was found that the medicine proportion of the whole hospital form 2012 to 2015 decreased year by year，and the differences were considered statistically significant. While the medicine proportion in all the departments was lowering，except for the obstetrics and gynecology department with an increase in 2015.Conclusions： Our comprehensive reform measures aiming at lowering medicine proportion have achieved initial success.

Keywords：medicine proportion；comprehensive reform measures；performance appraisal；rational drug use

藥品收入在医院医疗收入中所占的比例简称药占比，可以反映出医院的合理用药情况[1]。近年来，我国人均医疗费用呈上涨势头，药品收入占医院收入比重较大，因此在保证医疗质量的前提下，抑制医疗费用的快速增长已成为我国医药政策改革的重中之重。完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长，降价药品和卫生材料收入的比重，是城市公立医院综合改革的一项长期而艰巨的任务。

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的省级大型综合性现代化三级甲等医院，为积极落实我国医药新政策，我院于2013年初全面落实一系列综合改革措施以有效降低药占比，本文主要探讨上述综合改革实施后连续三年我院药占比降低的效果。

1 材料与方法

1.1 方法

为落实《国务院办公厅关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，结合医院实际情况，我院于2012年制定了一系列综合改革措施以降低药占比，这些措施在2013年初全面落实，具体措施如下：

① 成立专门机构。成立专门的控制药品及高值耗材领导小组，检查制度落实情况，对不合理的制度及时修改完善，保证制度的公平、公开、公正。②明确专人管理。设专人专门负责管理，按月统计药占比，按医生个人、医疗小组及科室分别统计，统计结果予以公示。③限定科室比例。依据2010至2012年各科室的药占比，测算出各科比例及系统比例，前三年的平均值为基数，最高不能超过系统平均比例。经过反复讨论并征求大家的意见，规定每个科室本年度的药占比。④层层落实，责任到人。超过限定比例的科室，超出比例×收入=所扣罚数额，扣罚数额从成本绩效中扣除。⑤实行按月通报、按季考核。每月进行一次例会，通报药占比情况，查找比例增高的原因，总结经验。实行“三双”制度（双公示、双排序、双监控）。公示用药前十名的医生姓名、科室和金额。⑥根据监测情况和用药分析，有针对性地采取监管措施，停止购进用量持续异常药品，坚决查处“大处方”等损害患者利益的行为，控制药品费用。⑦实施行政干预。召开专题会议讨论连续三个月药占比超过限定比例者。超比例科室的主任必须参加，需讲清原因，并提出整改措施。连续两个季度未达标，对科主任进行警示谈话。

1.2 资料来源及统计方法

通过我院HIS系统收集20122015年我院9个重点科室及全院药占比数值，以2012年各科室药占比和全院药占比作为综合改革措施实施前的对照组，20132015年各科室药占比和全院药占比为试验组，应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，率和构成比的比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

3 讨论

根据中国统计数据，[2]2011年公立医院平均住院费用为6990.0元，2015年为8290.5元，5年增长19.98%。医疗信息系统显示，住院费用主要由以下部分构成：床位费、检查费、治疗费、手术费、检验费、药品费、护理费等。[3]在不同地区的物价水平、消费水平以及不同疾病特点都会对医疗费用有直接或间接的影响。[4]Liu等[5]研究发现，在肾癌患者中药品费用占住院总费用的比例最大，达三分之一以上。可见药品费用是患者医疗支付费用的重要组成部分，因此制定合理的医疗政策，在保证医疗质量不变的情况下有效降低药品比例成为了医疗卫生人员工作的重中之重。

在过去的几十年里，中国的医疗改革取得了一些巨大的成功。[6]2013年我国启动了新的全面深化医疗改革方案，确立了加快公立医院改革、履行政府责任、建立科学有效的医疗绩效管理体制的明确目标。[78]为了解决长期存在的药品诱导需求和医疗费用增长过快等问题，我国卫生行政部门将药占比作为一种关键性的政策工具和管理评价指标加以管制和调控。此外，绩效考核医疗质量管理控制可以有效降低药占比，增强医院自身的竞争力，实现医院内涵建设的快速发展。不过控制药占比是一个漫长而反复的过程，不仅仅是某个部门或某个人的事，更不是一个规定就可以解决的。我院为积极响应国家号召，结合医院实际情况，于2012年制定了一系列综合改革措施并在2013年全面落实。

2008 年版指南为我国三级综合医院设定了药占比参考值，要求三级综合医院的药品收入占医疗总收入的比例≤45%。我院2012年的全院药占比为44.63%，低于指南中的参考值。经过3年的综合改革后全院药占比逐年下降，且差异有统计学意义，这表明我院针对药占比的综合改革措施初见成效。改革落实3年以来，

除妇产科2015年药占比较2012年升高（P<0.01）以外，其他各科室近3年药占比均较2012年降低。陆瑜[9]等认为，各科室的药占比与全院药占比之间无确定关系，各自是相互独立的变量，且从各科室的药占比上无法找到全院药占比升高的原因。从上表中也可以发现各科室药占比差距很大，且各科室每年的医疗总收入也参差不齐，因此应个体化制定各科室的药占比目标，纵向评估综合改革成效。

不过，药控制占比也存在一定的局限性。第一，医院强制给临床各科室推行药占比指标，而临床各科室为了完成任务，就必然采取滥检查，滥收费或让患者上门诊购药、外出购药等各种方式来拉低药占比，结果反而加重了患者的负担。[10]第二，药占比仅代表药品费用占医疗总费用的比例，与合理用药并无直接关系，有研究者认为，一味地降低药占比，也会带来一些负面作用。[11]第三，一些需要长期用药的慢性病患者为了减少就医次数，希望多开药，但按规定无法满足患者需求，影响医患关系。[12]目前，新医改政策对公立医院改革提出“两升两降”的目标，希望实现服务量、医院收益上升而药占比、次均费用下降。在现有的公立医院运行模式下，在没有建立有效补偿机制的情况下，医院在兼顾利润和效益的同时，很难做到药占比和次均费用都大幅度下降。

4 结论

医疗费用过快增长是我国及许多国家面临的难题，而药品费用占医疗费用相当大的比例是影响医疗费用的重要因素，医院可通过一系列改革措施降低药占比，促进临床合理用药。不过，药占比依然存在一定局限性，过度强度药占比并不科学。期待国家能出台一系列新的医改政策，在兼顾医院利益的情况下，真正解决老百姓“看病贵”的问题。

参考文献：

[1]许严伟，肖延民.我院在控制药品比例和合理用药方法的实践与体会[J].中国药房，2013，24（48）：45794580.

[2]Statistical bulletin on the development of health andfamily planning in China in 2015.

[3]Bansal N， Lin F， Vittinghoff E， Peralta C， Lima J， Kramer H， et al.Estimated GFR and subsequent higher left ventricular mass in young and middleaged adults with normal kidney function： The Coronary Artery Risk Development in Young Adults （CARDIA） study. Am J Kidney Dis， 2016，67：227234.

[4]Kario K， Ogawa H， Okumura K， Okura T， Saito S， Ueno T， et al. SYMPLICITY HTNJapanFirst randomized controlled trial of catheterbased renal denervation in Asian patients. Circ J 2015，79：12221229.

[5]XinLiu，YongHui Mao， XueMei He，et al.Analysis on Inpatient Health Expenditures of Renal Cell Carcinoma in a GradeA Tertiary Hospital in Beijing.Chinese Medical Journal，2017，130（20）：24472452.

[6]Yinghui Cui， Zhengyi Wu， Yao Lu，et al. Effects of the performance management information system in improving performance： an empirical study in Shanghai Ninth Peoples Hospital.SpringerPlus ，2016， 5：1785.

[7]Wong HT， Guo YQ， Chiu MYL，et al. Spatial illustration ofhealthcare workforce accessibility index in China： how far has our 2009 healthcare reform brought us？ Rural Health ，2016， 24：54–60.

[8]Xin H .Experiences and lessons from urban health insurance reform inChina. Popul Health Manag ，2016， 19（4）：291297.

[9]陸瑜，司梁宏，刘子修，等.药占指数的概念及应用[J].中国药房，2014，25（13）：12421244.

[10]张丽.从药占比谈临床药学服务[J].药事管理，2016，16（94）：306.

[11]王岩.强化药事管理合理降低医院药占比[J].中国医药导报，2013，10（16）：167.

[12]汤松，张万智，程志.医院药占比控制效果分析[J].中国执业药师，2016，13（2）：1920，28.

作者简介：第一作者卢连君。