盆底功能障碍性疾病的手术治疗

倪笑玲

盆底功能障碍性疾病的治疗需要综合的方法、个体化的方案。也就是说，是否有生育要求、性生活的要求、本身职业的需求、本人的身体状况等的不同需要选择不同的治疗方案和手术方法。最常见的手术有几类：子宫脱垂、阴道脱垂的手术，会阴的修复手术，尿失禁的手术。随着生活水平的提高，对性生活的质量要求被提出，阴道的整形手术的需求也在增加。

一、子宫脱垂的手术治疗

子宫脱垂（uterine prolapse）指子宫从正常位置沿著阴道下降，宫颈外口达到坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。

1.子宫脱垂的症状。

轻症患者一般无不适症状。严重者出现腰骶部酸痛、下坠感，站立过久或劳累后明显，卧床休息症状减轻。外阴肿物脱出后，有些能自行回缩，有些即使经手也不能还纳。压迫膀胱或直肠引起的相应症状：排便排尿困难，易并发尿路感染；宫颈和阴道壁暴露在外引起的症状：长期与裤子摩擦，发生溃疡出血，感染有脓性分泌物。随着年龄的增大，盆底肌肉萎缩，子宫阴道脱垂会越来越严重，甚至会影响行走。

2.严重程度如何判断？何时需手术？

医生妇科检查根据脱垂的程度，将子宫脱垂与阴道脱垂分为I度、II度、III度、IV度。同时检查有无溢尿等症状，若脱垂程度重、症状明显时则需要手术治疗。

3.子宫脱垂的手术治疗方法有哪些？分别适用于何种人群？

根据子宫脱垂的病因、病情严重程度、有无其他周围脏器膨出、有无生育要求等各方面条件，选择适当的手术方式，子宫脱垂手术也可以保留子宫。

（1）曼氏手术：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年龄较轻、宫颈延长的脱垂患者。

（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无生育需求的患者。

（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，只适用于年老体弱不适宜大手术的患者。

（4）盆底重建术：通过使用吊带、缝线、网片将子宫穹窿部或宫骶韧带固定在盆腔的可承力部位，适用于非宫颈延长的重度子宫脱垂患者，可以保留子宫也可以不保留子宫。

4.手术治疗子宫脱垂有什么风险？

（1）患者因素：患者年龄较大、基础疾病较多可能无法耐受麻醉、手术的风险，如有高血压、糖尿病等需要进行手术前的评估和相应的手术前治疗，以减少手术时的风险。

（2） 手术时的风险：与其他手术一样，可能有损伤周围器官（如膀胱、输尿管、直肠等）的风险，需要手术医生精密手术外，与患者本身的具体情况的特异也有关。

（3） 手术后的风险：感染、尿潴留等，因为手术部位的特殊，手术区域容易污染，感染风险相对较高。手术后尿潴留有本身手术的原因或术后的水肿引起，一段时间后会恢复。

（4）复发的风险：目前暂无一种手术可以保证完全不复发。各种手术方式的个体化选择及术后的康复等可以减小复发率。患者应选择正规医院进行手术治疗，以减少风险。

5.术后须知

（1）术后应注意伤口的护理，保持外阴和留置尿管的清洁，便后需清洗。

（2）应避免各种可能长期增加腹压的疾病，如慢性咳嗽、便秘、小便不畅等。（3）平时应避免长时间站立、下蹲、屏气和重体力劳动等。

（4）适当进行身体锻炼和盆底肌肉锻炼。

二、尿失禁的手术治疗

1.尿失禁的分类

尿失禁分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、真性尿失禁。

可以通过手术治疗的是压力性尿失禁，典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、打喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流随即终止。

根据临床症状，可将压力性尿失禁分为三度：

轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需要佩戴尿垫。

中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。

重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。

2.手术治疗的适用范围

（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。

（2）中、重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。

（3）生活质量要求较高的患者。

（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。

目前经阴道尿道中段吊带术，治愈率可达90%，具有损伤小、恢复快、疗效好等优点，主要的方式有TVT、TVT-O、TOT等。合并症主要有尿潴留、膀胱损伤、吊带侵蚀等，但发生率很低。

3.术后注意事项

（1）术后1周内，可能出现大腿根部酸痛、皮下瘀血，有时阴道或皮肤切口处可有少量渗血，需保持伤口清洁。如出血较多，需及时随诊。

（2）术后2周需要回院复诊，检查伤口恢复情况、尿控情况、有无排尿障碍。部分患者可能还会有轻微尿失禁，可以继续观察，等待2～3个月时再评估最终疗效。

（3）术后1个月内，勤排尿，忌憋尿，出现排尿困难，及时就诊。