医保基金内部控制建设探讨

武绵徐

摘 要：本文就我国医疗保险经办机构基本情况及内部控制的现状进行深入分析，并探讨了建立健全内部控制制度的重要性和必要性，提出完善内部控制制度保障医保基金安全平稳的有效措施，以期为保障我国医疗保险基金安全平稳运行提供借鉴。

关键词：医保基金；内部控制；完善对策

一、引言

随着我国经济的飞速发展与社会进程的不断进步，国民收入得到了显著提升。与此同时，人民群众对社会保障服务需求也日益增加，社会医疗保险基金安全平稳则显得尤为重要，其在社会保障体系中扮演着重要的角色，对我们经济的稳定发展和人民生活水平的不断改善也至关重要。当前，我国多数地区均已建立起社会医疗保险经办机构，且享受社会医疗福利的城镇居民众多，同时历经多年的经济快速发展，社会医疗保险机体系也逐渐形成，但仍然存在着诸多问题，社会医疗保险基金的运行仍然存在着较多风险，对我国的社会基本医疗保险事业稳定发展带来不利影响。因此，建立健全医疗保险基金内部控制体系则显得迫在眉睫，医疗保险基金内部控制机制的完善势必成为解决医保基金安全平稳的重要途径。

二、医疗保险经办机构基本情况及内部控制的现状

1.医疗保险经办机构基本情况

党中央、国务院高度重视解决患者因病致贫、因病返贫问题，分别于1998年建立城镇职工基本医疗保险制度、2003年开始新型农村合作医疗制度试点、2007年开展城镇居民基本医疗保险试点。

为了提升医保管理服务效能、降低基金风险、减少城乡之间重复参保、降低管理成本，党的十八届二中全会和十二届全国人大一次会议审议通过了《国务院机构改革和职能转变方案》，要求整合三项医疗保险的工作的职责，完善医疗保障制度，目前大部分省市区已经完成了医保机构整合。

2.医疗保险经办机构内部控制现状

我国的行政事业单位内部控制制度起步较晚，现行的行政事业单位的内控制度体系由2012年发布、2014年1月1日起实施的《行政事业单位内部控制规范（试行）》和2015年印发的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》构成，医保部门作为行政事业单位的组成部分，医保部门目前的内部控制还只停留在制度建设的初步阶段，普遍存在就事论事的现象，内部控制也多是在事后的复核上，远未形成对医疗保险内部控制的整体理论框架。

三、建立健全内部控制制度的重要性和必要性

1.建立健全内部控制制度的重要性

医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖，医保基金的安全平稳运行，关系到广大参保人员的切身利益和生活，始终是国家高度重视的问题。面对医疗费用过快的增长和人口老龄化问题，给我们的医保工作提出了很高的要求。

近年来，屡屡传出某地的医保基金缺额的情况，还发生医疗机构骗保黑幕和发票贩子用医院假发票到医保部门报销。如2014年，四川省11家民营医院，在医院负责人授意下，通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用等方式骗取国家医保基金5400余万元；2018年4月新华社曝光的安徽某三级医院的医护人员、检查科室之间相互勾结，长期肆意骗取国家医保基金；2015年人民网报道的三甲医院发票贩子专吃外地人公然推销高仿发票等问题。这些大小案件的发生，都值得我们深思，一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落，另一方面也暴露出了我们医保基金在管理制度中内控存在的一些问题。

2.建立健全内部控制制度的必要性

医保基金的运作需要基金征缴、医疗费用审核、结算、财务、稽核等多个部门的合作，也只有各个部门中的每一个环节都严格把关，才能真正保证医保基金的安全。这就需要医保部门内部制定合理的办法和措施，规范管理明确职责提高效率，并且建立各部门之间的相互监督的机制，这样才能做到事前有防范、事中有控制、事后有补救。

四、完善内部控制制度的措施

完善医保基金内部控制制度，构建良好的内部控制体系，重点应当在创造良好的内部控制环境、建立内部控制的工作机制、对内部控制关键岗位工作人员的要求、编报财务信息的要求及建立统一的信息管理系统等重要环节进行组织实施。

1.创造良好的内部控制环境

要切实提高医保部门负责人对建立和完善内部控制制度重要性的认识。只有医保部门负责人不断提高自己执行内部控制制度的自觉性，切实加强内部控制领导，理顺内部控制关系，才能保证内部控制制度的合理设置和有效执行。同时还应加强其他工作人员职业道德建设，强调内部控制制度是全员参与、自觉执行的行为规范，任何人都不能凌驾其上或游离其外，使每个员工实行自我控制和自我管理。

2.建立医保内部控制的工作机制

医保部门应建立健全基金征缴、医疗费用审核、结算、财务、稽核、内审等部门职责和岗位职责，使内部控制制度覆盖所有的部门和岗位，让每位职工了解自己的岗位职责。在患者报销医疗费用时，由审核部门对患者的医疗费用进行审核，扣除不合规费用，结算部门根据审核部门的审核结果结合患者材料录入信息系统并予以结算，财务部门根据结算数据编制拨款凭证，稽核部门对大额可疑材料进行稽核，内审部门对业务全流程进行跟踪，各部门间实行业务交叉审核，形成相互监督、相互制约的有效的工作机制。

3.对内部控制关键岗位工作人员的要求

医保部门在关键工作岗位人才招聘时，应当会同人社部门加强对其个人素养和专业水平的考核，确保录入人员德才兼备，使其具备相应的工作岗位的专业胜任能力。还应当定期和不定期对关键岗位工作人员开展业务技能培训和医保领域警示教育，在不断提升专业能力的同时，还应要求其实扣牢记贪欲之害，常怀律己之心，拒绝诱惑，不碰医保红线。

4.编报财务信息的要求

（1）应当按照法律、法规要求进行会计岗位的设置和会计人员的配备。医保部门应当根据《会计法》和国家统一的会计准則制度的要求设立财务机构，科学合理的配备具有相应资质和素养的会计人员。

（2）落实岗位责任制，确保财务部门不相容岗位职责分离。医保财会部门应设出纳、会计和财务负责人三类岗位，各类岗位职责互不重叠；出纳不得兼任会计核算工作，负责复核及审核的财务负责人不得从事出纳、拨付工作，确保不相容岗位人员相互分离。同时，应当实行财会部门关键岗位定期轮岗制度或采取替代控制措施，防止财务舞弊的发生。

（3）按要求编制和提供财务信息。医保财务部门应编制上报基金年度预决算、各项基金的划入和划出、各项基金财务数据的汇总、分析和上报，保障基金安全；通过参合患者医保待遇对比分析，对报销比例过高、过低等异常现象，应进行核实分析；通过定点医疗机构住院人次、次均三费、实际补偿比等关键指标对比分析，對发现的异常情况，应及时反馈给医保部门主要负责人和稽核部门，使稽核部门工作更加有的放矢。

（4）建立健全财务部门与其他业务部门良好的沟通机制。医保财会部门应当与征缴、审核、结算、稽核、内审等部门之间加强信息沟通，定期和不定期开展必要的信息核对，实现重要资源共享。

5.建立统一的信息管理系统，并对信息系统本身加强控制

医保部门应选择适宜的信息系统，实现基本医保全国联网和异地就医结算，减少人为操作带来的错误和损失，控制和减少不合理支出发生，减少非即时结报数量，把医保部门从繁重的审核业务中解脱出来，抽出更多的人力、物力加强稽核工作，对患者事前、事中、事后的诊疗全过程实施监管。

通过信息系统对定点医疗机构在异常在院人次、异常诊疗、异常用药等过度医疗问题及时预警，减少财务人员数据分析工作，帮助稽核人员进行前瞻性欺诈调查，检测和识别不一致的数据或形态，及时对定点医疗机构实地进行稽核，提高内部控制的效率和效果。

医保部门在利用信息系统对信息进行集成和共享的同时，还应加强操作计算机的日志记录并将其长期备份保存，保证能随时查询每一个业务数据变动（录入、修改、查询等）的操作人员姓名和操作时间，以备审计和明确责任。

五、结语

医疗保险作为一项社会较为关注的民生工程，关乎广大参保患者的切身利益。但随着医疗费用过快的增长和老年人口比重的提高，对医保基金安全平稳运行造成巨大压力，甚至出现部分省份当年医保基金收不抵支困境，医保部门应建立健全有效的内部控制制度并使之有效的执行，不断强化基金管理，提高医疗保险服务的效率和效果，才能真正保证医保基金的安全平稳运行，保护好老百姓的救命钱。

参考文献

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（责任编辑：王文龙）