医保数据统计在医院管理中的应用

[摘要] 医保数据是医院信息管理的重要组成部分。将医保数据统计应用于合理控制医疗费用和医院的绩效管理中，规划落实医院医保数据统计管理，确定医保数据统计人员，确定统计时间和统计内容。定期对数据进行分析对比，应用于医院的合理控费中，为医务人员的诊疗工作提供可参考的数据。

[关键词] 医保管理；数据统计；绩效管理；合理控费

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0083-03

[Abstract] Medicare data is an important part of hospital information management. Appling medical insurance data statistics to reasonably control medical expenses and hospital performance management， planing and implementing hospital medical insurance data statistics management， determining medical insurance data statisticians， and statistical time and statistical content should be carried out. Regularly analyze and contrast the data， apply it to the hospital's reasonable control fee， and provide reference data for medical personnel's diagnosis and treatment.

[Key words] Medical insurance management； Data statistics； Performance management； Reasonable controlling fees

医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用[1]。统计学是收集、整理和分析数据的方法论科学，是一门应用性很强的学科。几乎所有的领域都要研究和分析数据，因而统计学与这些学科领域都有着或多或少的联系。这种联系表现为，统计方法可以帮助其他领域探索其内在的数量规律性，但若要对这种数量规律性作出内在必然联系的解释并从中把握该领域研究实体的实际规律，那就要由该领域的具体研究来完成了[2]。根据《全国卫生统计工作管理办法》中规定，各级卫生事业单位应建立健全原始记录、登记表、台帐和统计资料档案制度，确保统计数字数出有据，准确无误[3]。在医保管理工作中，运用统计学方法对当下医保工作实际和医院管理现状的信息进行搜集、整理、分析、研究，是做好医保管理工作的关键。

1 规划落实医院医保数据统计管理

在深入医改形势的医院管理中，医保数据统计工作至关重要，随着医保制度的全面覆盖，医院管理者对医保收支情况进行深入思考和高度关注，为确保医院建立有效的运营机制，医院针对医保收支情况规划和落实医保数据的统计管理工作，采用科学的管理策略使用医保基金并将数据落实到医院管理中。

1.1 确定医保数据统计人员

医保统计工作是一项很繁杂的任务，统计工作的质量高低与统计人员的自身业务素质密切相关。要求统计人员专职做好此项工作，具有高度的执业责任心，认真负责地工作，同时要加强业务学习，钻研业务技术，提高业务技能，尤其是熟练掌握统计技术、计算机操作技术和运用网络的技术，系统地了解医院管理知识、卫生经济知识、疾病分类知识等，努力成为高素质的复合型人才，以适应医院管理的需要。

1.2 确定统计时间和统计内容

根据医院管理要求应完成一般统计，建立数据库，确保基础数据的完整性至少保存至10年；其次是按照医保总额管理，建立医保指标管理数据档案，根据医院医保指标额度管理情况进行统计分析。此外，病种支付的数据区别于总额指标返款，除单独统计外还应进行额度的分析。

1.2.1 一般统计 建立基础医保数据档案，依据医保经办部门返款时间确定统计时间，每月在规定时间内完成数据统计工作。建立各类的固定表格，根据城镇职工、城镇居民、生育保险、工伤保险、大额救助、病种支付等，按照普通门诊、门诊特殊病、住院信息的各自返款时间，按每个月、季、年进行数据的收集整理和统计汇总。通过医院HIS系统，将导出的数据按时间顺序分类归纳到各类表格中，确保按时间和内容完成数据统计工作，以备随时调用数据。

1.2.2 指标统计 医院每年度根据市医保协议指标额度为临床科室进行指标分配，将监控指标确定后，每个月进行数据统计和分析出每个科室总控指标完成的现状。总控指标即科室的医保一级指标，在此基础上，进一步分析科室医保的二级指标，包括：人次均费、服务人数、以及藥品费、检查费、治疗费、手术费、医用材料费、医保拒付率。通过层层分析，清楚地确定该科室超医保额度的主要原因以及由哪些因素造成的具体问题。

1.2.3 病种统计 目前病种支付管理已逐步推进，逐渐深入到临床各科科室，按科室将病种收费进行汇总，统计中应将当月、当季或者全年相同的病种进行汇总分析，而后结合上个月、上个季或者上一年的数据进行对比分析，以图表的方式表示出各病种的医保费用的超支趋势[4]。了解科室开展病种以来是否在确保医疗质量的前提下，按照医保病种支付额度提供医疗服务。按病种收入的盈亏程度、占收治患者的比例数体现出临床开展病种支付管理的现状。

1.3 确保数据的完整及准确性

宽带化、智能化为特征的新一代互联网与医疗行业的融合，为研究型医院建设带来了新的发展机遇，没有基于数字化的一体化，实现医院组织管理模式由层级架构型向网络数字型转变，就不可能有高水平高效益高质量的研究型医院[5]。统计数据质量是统计工作的生命线，统计数据质量要想面对不断变化的信息环境，必须时刻把握统计数据质量[6]，国家统计局《关于深化统计管理体制改革提高统计数据真实性的意见》强调，加快构建与国家治理体系和治理能力现代化相适应的统计管理体制机制，推动统计工作更好服务经济社会发展。要建立健全责任体系，建立责任清单，明确目标任务、责任人员、具体责任，夯实防范和惩治统计造假、弄虚作假的主体责任和监督责任[7]。

医保统计信息的重要性是要注重统计数据的有效性，体现在数据的全面性上。随着医改的深入，除了进行基本的数据采集工作之外，医保管理者和工作人员应该详细了解医院医保工作的运行情况、医疗数据指标和医疗质量指标等重要指标的完成情况，同时对医保患者费用收支情况、病种付费情况等在同级别医院进比较、与医保指标比较，找出差距[8]，从各科室收费中找出应该控制费用的项目，确保统计费用不走过场，使医保的数据统计工作在实际应用中的有效性，并与医院的质量管理指标体系的信息整合。

1.4 定期对数据进行分析对比

掌握有效数据的关键在于对数据进行分析，去粗取精。管理离不开日常数据有规律的整理、统计和科学的分析。医保数据统计人员要把统计分析当成经常性工作来抓。①进行定期的综合分析，建立综合信息台帐，全面收集医院的各类数据，对照医保工作所需数据，培养敏锐的观察力，密切关注各项统计指标，善于发掘信息，定期进行分析。②有针对性地做专题分析，统计人员在平时统计工作中若发现医疗中的异常现象或不正常的医疗指标要及时进行专题分析。如门诊量下降的原因分析，病种支付人数和诊疗情况、临床工作量指标趋势分析，各科室患者平均住院费用和住院药品费阶段性对比分析等，为医院管理、临床科研、医疗保险等提供参考借鉴。

2 医保统计数据在医院管理中的应用

2.1 医保指标统计在临床合理控费中的应用

我国现阶段的医疗保险费用一直保持在一个比较高的水平之上，使得医保基金受到严重影响，针对这一情况，国家有关部门提出了“医保制度改革，强化‘三医（即：医疗；医药；医保）联动，完善医保支付方式以及药品价格机制”的应对策略[9]。很多医院将医保总额预付的重点监控指标数据作为医保绩效考核指标，督促科室合理控费，但是医院针对总额预付制度的实施过程中应正确理解其实质，不能单纯从控费角度出发，最终产生“推诿患者、处罚医生”的现象[10]。控制医药费用不合理增长、改革医保支付方式不仅关系到人民群众切实利益，而且关系到医院的战略调整与医疗责任[11-12]。医疗机构按照医保总额度进行必要的管理，如该市二、三级医院在门诊控费方面，使用医保信息共享平台通过电子密钥的管理权限，通过图表形式直观呈现，科主任查阅科内每位医生门诊诊疗服务的数据信息[13]。科室通过对预警提示再结合医院医保办每个月门诊指标的统计数据反馈进行分析和管理，包括对诊疗人数、人次、医疗费发生额、药品费的人日均药费、检查费、治疗费，医生个人也同样通过这种方式自我管理并对参保患者进行监管。住院费管控中，通过数据反馈查找指标完成的具体问题，比如药品费和医用材料占比过高，考虑是否与重大疾病和较大手术有关系还是不合理使用问题，从费用明细和病历记载入手，谁主管谁担责的原则，在管理中以统计数据为源头，促使医生合理诊疗、合理控费。

2.2 医保数据年度分析在医院绩效中的应用

公立医院绩效改革的目的在于在确保医疗服务提供的公益性的前提下，最大程度地发挥医务人员的积极性[14]。在保证和提高医疗服务质量的同时，有效控制医疗保险费用的过快增长，医院毫无疑问是控制医疗保险费用的主体[15]。医院针对深化医改的具体要求，结合医保政策，在医院绩效考核管理中，将医保定期统计的数据和日常管理的重点做为绩效考核的一部分，如将医保指标按照绩效考核按照一定百分比计算，将医保绩效考核内容分成若干项目，按照规定的时间、节点进行定期考核，评价分析与奖金挂钩，促进医保管理的科学化、规范化和标准化，有益于建立医保管理工作长效机制，推进医保工作的可持续发展[16]。

医保统计工作的发展是无止境的，而信息化时代的到来，使得统计管理方式有了推陈出新的契机，计算机技术和相关的软件的普遍应用，代替了人力的投入，使复杂繁冗的信息数据得以专业的整理分析，大大提高了统计管理的效率[17]。如何挖掘、应用好医院运行过程中产生的海量数据，使之为医院学科发展、质量建设、有效决策服务，是每个医院领导者、管理者应高度关注并付诸实践的动力源泉[18]。要做好决策在于做到科学有效的预测，科学的预测是做好计划和决策的第一步，是医院决策实现科学化的前提[19]。采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务[20]。

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（收稿日期：2018-03-21）