北京市政府医疗服务价格综合管理平台建设探索

许 涛，王 成，兰 晔，李守军

(1.北京市卫生计生委会计核算服务中心，北京 100055；2.北京冠新医卫软件科技有限公司，北京 100192)

规范医疗服务价格管理是深化医药卫生体制改革的重要内容。积极、有序推进医疗服务价格改革，充分发挥价格的经济杠杆作用，既可以规范医疗服务行为，又有利于维护患者合法权益，同时也是完善医疗机构补偿机制、合理配置卫生资源的重要基础。因此加快现代信息技术与政府监管的融合，利用大数据信息平台支持行业医疗服务价格管理，其现实意义日益突出。本文依据北京市医疗服务价格管理平台的建设特点，论述在大数据背景下，利用现代信息技术建立医价管理平台，为政府价格管理、促进医院运营的必要性与可行性，并提出以政府为主导的建设工作建议。

1 建立政府管理医价平台的必要性

医疗服务价格(以下简称“医价”)是医疗卫生领域价值规律的具体体现，具有社会性，关乎人民群众利益、国计民生以及和谐发展[1]。由于医疗服务具有准公共产品和公共产品性质，因此政府在医价管理上必须发挥相应职责。目前我国医价管理的主体由发展和改革委员会牵头，综合考虑医疗机构运营、地区经济和人民群众负担能力等因素，组织政府卫生主管以及其他相关部门相互协调制定区域医价管理政策。但鉴于医学本身的复杂性以及管理中的信息不对称，医价监管效果和国家政策要求存在一定差距[2]。

1.1 国家对规范医价管理的要求不断提高

近年来，国家在医价信息化建设以及精细化管理等方面，均提出制度层面的明确要求。2011年原国家卫生部下发《关于印发医疗机构内部价格管理暂行规定的通知》，强调要建立健全价格管理信息化制度，确保数据的准确性、完整性、规范性与安全性，加强医药价格电子信息档案管理。2015年国务院下发《关于推进价格机制改革的若干意见》指出，要围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医价改革，合理调整医价，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。2016年国家卫生计生委等四部委再次联合发布《关于印发推进医价改革意见的通知》，进一步强调推进价格改革与监管的工作要求。可见随着医药卫生改革的推进，国家已在顶层制度设计上明确通过建立健全科学的医价管理体系，有效协调社会相关利益主体，提高卫生资源的使用效率。因此对政府优化管理模式，加强医价监管工作提出了更高的要求。

1.2 现行管理方式面临的挑战

现行医价管理方式主要以行政管理为主，大多采用下发文件、专项检查等传统模式。由于缺少信息化、大数据挖掘手段等技术支撑，面对国家有关制度的新要求，政府在医价管理方面面临诸多挑战[3]。一是建立科学的医疗服务定价与调整机制。由于支持定价与适时调整的基础数据不完整，导致医价水平不能科学反映医务人员劳动价值，比价关系不尽合理[4]；加之政府职能部门间缺少信息共享，将直接影响以科学方法为指导、以成本信息为基础、与财政补偿相衔接、体现医改方向的医疗服务定价与调整机制的建立[5]。二是健全客观、及时、全面的监管体系。由于政府层面缺少网络化、数字化信息化工具，很难及时发现医疗机构在医价执行与管理中的问题和困难，既无法实现有效监督，又难以有的放矢地改进工作及促进管理[6]。

综上所述，建立以成熟信息技术为支撑，具有规范性、统一性的信息平台，通过大数据分析为政府管理和决策提供支撑，是贯彻落实国家有关制度要求，不断强化区域性医价管理能力的重要基础。

2 北京市医疗服务项目价格综合管理平台特点

2008年上海市通过信息化支持区域医价调整，实现有升有降、分批调整、分步到位、分类指导的调控目标；我国台湾地区利用信息技术构建全民健保系统，通过对患者和医生行为的双重监管，为合理使用健保基金提供有力支撑[7]。上述经验表明，现代信息技术应用于管理，可以有效提升监管效率。北京市根据地区特色，结合成功经验，于2012年建立医疗服务项目价格综合管理平台(以下简称“医价平台”)，为政府规范医疗收费、强化价格监督、提高管理精细化水平提供支撑。

2.1 以顶层设计指导医价平台建设

北京市医价平台顶层设计以实用性、统一性、先进性、可靠性、安全性为原则，综合政府、医院、患者三方需求，以大数据技术为基础，构建上下联动的综合管理平台。顶层设计总体框架见图1。

图 1 北京市医价平台顶层设计总体框架示意图

政府层面通过对医院采集的基础数据分析，实现医价的制定与动态调整、支持价格改革的影响测算、查询管理政策以及其他辅助管理；医院层面通过对本院基础数据分析，可强化内部价格管理，实现医疗服务项目在线申报价格水平，提高工作效率；社会层面通过提高医疗收费透明度，在方便患者查询的同时，借助社会监督提升我市医价管理水平。

2.2 依托大数据仓库处理基础信息

北京市医价平台基本数据主要来源于医院HIS(Hospital Information System)系统和病案管理系统，以门诊、住院患者的明细记录为基础，数据涉及患者疾病诊断、诊疗费用、保障类型以及来源地区等多种类型，具有数据量大、来源分散、类型多样等大数据特点[8]。医价平台通过对医院基础数据采集，形成数据仓库，进而利用成熟的信息技术对采集数据进行筛选、分类、分析，提高数据的利用价值，为政府制定政策价格，实施监管提供更加有效的支撑。医价平台大数据处理流程图，详见图2。

图2 北京市医价平台大数据处理流程示意图

2.3 建立业务与数据规范

在大数据背景下，数据最终目的是分析和预测，而数据的标准化是分析预测的基础[9]。北京市医价平台结合国家规范及北京市管理要求，主要对医疗服务项目、除外耗材以及药品进行规范处理，形成数据编码规范，设计规则如下。

2.3.1 医疗服务项目编码

编码规则是由字母加数字组成16位编码，分为五段含义。第一段8位，遵循《全国医疗服务项目价格规范(2012)》(以下简称“全国规范2012版”)或北京市已发布的“医疗服务项目价格标准”的8位主编码；第二段2位，为项目修饰符，反映医疗收费中存在加收、拆分情况；第三段1位，代表医保类型；第四段1位，反映工伤保险类型；第五段1位，为预留码，可用数字和字母表示但字母不含I和O；第六段3位，反映北京市医疗服务项目收费与病案首页收费分类的对应关系[10]。例如静脉输血基础项目，编码设置为ABCD000100AA0080，对应编码设置规则，详见表1。

表1 静脉输血基础项目编码规则示意表

2.3.2 除外耗材编码

除外耗材是医院提供医疗服务过程中按照规定可单独收费的卫生耗材。为保持满足与全国规范编码的一致，兼顾历史数据的衔接，卫生编码规则也采用16位编码，分为三段含义。第一段 8位，反映医疗服务项目使用对应卫生耗材的内容，编码按对应医疗服务项目的8位主编码；第二段 6位，反映卫生耗材的分类，遵循全国规范2012版的编码规则中的一次性医用耗材分类编码；第三段2位，反映对应医疗服务项目中卫生耗材分类下的顺序码，若属于同一分类的耗材有多种，则顺次01、02、03、04，依此类推。例如留置针，编码设置为ABCD0001AAAF1101，对应编码设置规则，详见表2。

表2 留置针编码规则示意表

2.3.3 药品编码规则

药品编码规则按照北京市药品招标采购平台规则。以化学药品(生物制品)编码为例，设置规则，详见表3。

表3 化学药品(生物制品)编码样式与结构

2.4 构建统计分析辅助管理应用功能模块

只有对医价平台采集的大数据进行梳理、分析，发现异常、观察变化、了解趋势，才能真正发挥大数据对政策的支撑作用。因此基于医价平台设计基础信息，形成专项分析功能，具体展示数据所揭示的医疗服务价格对政府、医院、患者的影响。分别结合政府监管以及医院管理要求，分为政府和医院两个层次。政府分析主要有3个角度：日常统计分析是对医院和患者的基本数据进行多维度分析；专题分析是针对医价的改革提供准确的决策依据；自定义统计查询是用户可自行选择关注点进行查看，详见图3。医院分析也有3个角度：日常统计分析是对医疗服务收费和类型的基本数据进行多维度分析；专题分析是针对医疗服务监督、医保支付及患者负担进行深度研究；以及自定义统计查询，详见图4。

图3 政府层面分析功能示意图

图4 医院层面分析功能示意图

3 阶段性建设成效

目前北京市医价平台共有市区两级，二级及以上公立医院40家，采集基础数据共1.8 TB(rillionbyte)，包括患者类别、医疗收费、疾病种类等内容约25亿条信息。对大数据的分析利用，为深化北京市医药卫生体制改革、平稳推进公立医院医药分开综合改革、合理配置卫生资源，提供了基础性支撑。

3.1 为京津冀协同发展布局卫生资源提供参考

通过医价平台患者详细信息分类情况分析，可反映出外省主要来京就医患者及疾病分布情况。为政府在京津冀协同发展合理布局卫生资源提供支持。例如，根据2016年全年医价平台系统采集按地区分类费用数据反映，津冀来京就医占北京就医总服务量的5.6%，远高于其他省市地区，津冀地区更多的利用了首都的医疗服务资源。另外通过对津冀地区住院服务量分析显示肿瘤类疾病人数最多，心脏类疾病次均费用最高，见图5。根据津冀患者病种和费用统计数据，可以为政府缓解首都的医疗资源压力，合理配置资源，满足公众不断增长的就医、健康需求，实现京、津、冀三地医疗卫生服务及群众健康水平同质化提供参考。

图5津冀地区住院服务量前十疾病住院人次及次均费用

3.2 为优化社会服务提供参考

通过对不同保障类型患者对医疗资源的利用情况分析，可以为医疗机构有效控制费用提供支撑。例如，2016年北京医价平台患者数据分析显示，不同保障类型患者对门诊和住院服务使用情况存在差异，见图6。其中北京市城镇职工、新农合患者对门诊和住院服务使用相对均衡，但全自费和贫困救助患者则更多地使用了住院资源。政府可根据上述分析情况有针对性地制定调控政策，在引导患者有序就医的同时，促进医疗机构改进服务方式从而使用较少的资源为患者提供更有效的服务。

图6北京市门诊、住院各医疗保障类型次均、例均费用占比

3.3 为北京市医药分开综合改革测算提供支持

基于北京市十多年未调整医疗服务价格的现状，为稳健有序推进北京市公立医院医药分开综合改革，北京市卫生计生委根据市委、市政府部署，与政府相关部门共同设计医改测算方案。方案以医价平台大数据为基础，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，遵循全国价格规范2012版规则，根据首批需要调整的医疗服务项目进行带量测算，以全面估计综合改革的整体影响，支持风险评估，为制定配套改革政策做好储备。改革实施后，北京市卫生计生委公开发布的监测数据显示大型设备、药占比等主要改革指标变化趋势与前期静态测算结果基本相符，综合医改总体平稳有序，变化情况符合预期，见图7。可见建立在大数据基础上细致周密的测算，对发现改革风险，制定应对预案，保障改平稳推进，发挥了较好的辅助支撑作用。

图7医改前测算变化与医改实际执行的影响情况对比图

4 总结及建议

北京市医价平台从构建以来，汇集了各样本点医疗机构海量数据，必须要依托大数据、编码规范为前提，才能为政府提供真实可靠的决策数据，为价格监测、推进价格改革政策的落地提供支持。根据平台建设经验，建议着重考虑以下4个方面：(1)医价平台要考虑满足政府管理要求，提高医价管理效率及运营水平，拓展医疗服务价格和社会监督途径，结合信息化安全性及拓展性要求，做好顶层设计和整体规划；(2)建立统一医价数据规范，主要涉及医疗服务项目、耗材和药品等，为后续数据分析打下基础；(3)针对顶层设计，结合政府情况及地区特色，开展分阶段调研、需求确认并制定相应方案；(4)医价平台要以政府为主导，建立统一管理办法、制定全面实施方案，通过实施发现系统中存在问题，进而逐步改进及完善。

总之，北京市医价平台的建设是信息化管理的探索，结合北京市政府特色，依托大数据处理、设立统一编码规范、达到分析管理功能。当然，医价平台还需要随着政策管控要求的提高而不断完善、深化系统功能，这样可以更好为规范医疗服务价格管理奠定基础，为深入医药卫生体制改革贡献力量。

参考文献：

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