医疗服务收费价格调整对公立医院收入的影响

郑欣之

(天津市第三中心医院，天津 300170)

随着医药卫生体制改革的不断深入，国家及地方政府对公立医院进行了试点改革及探索，从一定程度上缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题。随着《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》的颁布，天津市为进一步深化公立医院综合改革，更好地为人民群众提供基本医疗卫生服务，制定了本市二级、三级公立医院综合改革的实施意见。

根据此次改革的意见，建立了医院申请、市价格主管部门审核、市政府批准的医疗收费标准调整机制。按照“总量控制、结构调整”原则，制订了医疗服务价格改革方案，确定各医院补偿方案，强化了相关部门对公立医院的监管，严格医疗费用管理，加强医疗技术管理和医疗行为管理[1，2]。为了对比分析医疗服务价格调整后，天津市医院总收入的变化情况，本文对天津市78家医院的相关数据进行了对比分析，以期通过对此次医疗收费价格调整涉及的项目进行梳理，对医改中所涉及的医疗收费项目价格进行调整。通过比较调增项目与调减项目对医院总体收入的变化，来反映此次医疗收费价格调整对各医院及天津市整体医疗收入的影响。

1 研究方法和资料来源

1.1 数据来源

天津市由政府出资开办的二级、三级公立医院共有82家，按照天津市政府要求，市医改办拟定了《天津市公立医院医药卫生体制改革实施办法》。经过对82家医院的相关数据进行核对，选取了其中78家数据较为完整的医院，进行此次调价改革测算和对比分析。根据天津市卫生计生委医疗收费价格补偿测试数据，收集了2015年78家医院所涉及的295项医疗收费价格实际完成的工作量、295项医疗收费项目现行价格以及295项医疗收费项目拟调整价格；收集了2015年78家医院财务报表中的药品收入及药品加成率。数据时间节点为2015年12月31日财务报表数据，及295项医疗收费价格的工作量。

1.2 研究内容

自2001年，经天津市发改委和天津市卫生计生委核定，并报请天津市政府批准，天津市对医疗收费项目和收费标准进行了系统性的调整。后期，对个别项目做了调整，形成了现行的收费项目和收费标准，共有16类4700多项。

根据各医院测算的情况，在4700多项收费项目中，选取了一类、二类、三类收费项目共计295项收费项目进行了价格调整。这些调整项目由于价格形成时间较长、价格偏低、收支形成倒挂的情况，在现有的医疗市场情况下，价格不合理。

通过对此次医疗收费价格调整涉及的项目进行梳理，提取天津市各医院所涉及收费项目的工作量，将调整的医疗收费项目价格的差额乘以相关医疗收费项目的工作量，即为该医疗收费项目所需调整的整体金额。通过比较调增项目与调减项目对医院总体收入的变化，来反应此次医疗收费价格调整对各医院及天津市整体医疗收入的影响。

1.3 研究方法

通过对数据的提取后，计算295项医疗收费价格补偿测试数据在现行价格下，78家医院所涉及相关医疗收费金额的合计数；计算295项医疗收费价格补偿测试数据在拟调整价格下，78家医院所涉及相关医疗收费金额的合计数。价格调整前后的医疗收费金额的差额，即为此次医改中对78家医疗收费价格调整增加、减少的金额。

通过提取2015年78家医院药品收入以及78家医院药品加成率，计算拟取消药品加成后的药品收入。药品收入调整前后的差额，即为此次医改中对78家医院药品收入调整减少的金额。

通过汇总78家医疗收费价格调整金额及取消药品加成调整的药品收入，分析对比医疗服务收费价格调整后，对天津市78家医院总体收入结构变化的影响。

2 结果与结论

2.1 天津市78家医院价格调整项目及调价金额

2.1.1 一类价格调整

降低核磁、CT等14项大型设备检查费，按照20%降价幅度。天津市78家医院核磁、CT检查费降价金额分别为0.54亿元和1.39亿元，占调价总额的14.13%。提高床位费收费标准，现行双人间每床收费低于50元的，调整到50元；3～4人间每床收费低于40的，调整到40元；多人间每床收费低于30元的，调整到30元。天津市78家医院床位费调整金额为0.61亿元，占调价总额的4.47%。天津市78家医院一类价格共计降价1.32亿元，占调价总额的9.66%。见表1。

2.1.2 二类价格调整

提高护理费收费标准，对一级、二级、三级、特级护理费以及重症监护护理费5项进行调整。天津市78家医院护理费调整金额为1.54亿元，占调价总额的11.27%。调整综合治疗项目中的注射、穿刺、换药等57项医疗服务收费标准。天津市78家医院综合治疗费调整金额为3.73亿元，占调价总额的27.31%。调整转向治疗项目中的中医、烧伤、皮肤等医疗服务收费标准，共计180项。天津市78家医院专项治疗费调整金额为1.94亿元，占调价总额的14.20%，天津市78家医院二类价格共计调价7.21亿元，占调价总额的52.78%。见表1。

2.1.3 三类价格调整

将门急诊挂号费、诊查费归并为西医诊查费和中医辩论治疗费(中医诊查费)按医生技术职称，分档制定调整门急诊诊查费和住院诊查费，共计16项。天津市78家医院诊查费调整金额为4亿元，占调价总额的29.28%。调整手术费、麻醉费、抢救费标准。将现有的1000多种手术分为8个级别，按照50%幅度增加手术收费标准；将现有麻醉类型按照100%幅度增加收费标准；将现有住院的大、中、小和急诊抢救费，归并为危重病人抢救费，增加收费标准，共计23项。天津市78家医院手术费、麻醉费、抢救费调整金额分别为2.72亿元、0.67亿元、0.38亿元，占调价总额的27.59%。天津市78家医院三类价格共计调价7.77亿元，占调价总额的56.88%。见表1。

表1 天津市78家医院调整项目及调价金额

2.2 天津市78家医院调价前后医院收入情况

经测算，天津市78家医院的医药总收入为266.67亿元。其中，医疗收入136.09亿元，占总收入的51.03%；药品收入130.57亿元，占总收入的48.97%。按照此次医疗服务项目和收费标准调整后，天津市78家医院的医药总收入为264.81亿元，其中：医疗收入149.75亿元，占总收入的56.55%；药品收入115.06亿元，占总收入的43.45%，见表2。

调整前后，天津市78家医院医药总收入减少了1.86亿元。其中，医疗收入增加13.66亿元，医疗收入占总收入比重增加了5.53个百分点；药品收入减少15.52亿元，药品收入占总收入比例降低了5.52个百分点。表2中检查收入包含表1中CT检查费和核磁共振检查费，治疗收入包含表1综合治疗费和专科治疗费，手术收入包含表1中手术费、麻醉费和抢救费。

2.3 结论

天津市二三级公立医院综合改革的实施意见，旨在更好地为人民群众提供基本医疗卫生服务。取消药品加成后，通过调整医疗服务收费使医院的损失得到了一定的补偿，在总量上进行了控制的同时，在收入结构上进行了调整，破除了医药补医的机制，更多的体现了医疗服务价值。

表2 天津市78家医院调价前后医院收入情况比较

通过表2可以看出，对天津市78家医院调价前后医院收入情况对比，医药总收入在下降。对天津市78家医院数据调整后，医药总收入减少了1.86亿元，从总体上减少了患者看病的负担。

天津市此次对医疗服务项目和收费标准的调整，主要为了体现提高医疗服务的价值含金量。通过表2中的数据可以发现，调价金额较高的费用有：诊查费、治疗费和手术费。通过此次医疗服务项目和收费标准的调整，对医疗技术的价值是一次肯定。从长远的角度来看，有助于促进整个社会的医疗技术水平的提高，为全民提供更加优良优质的医疗服务。

3 分析与讨论

3.1 医疗服务项目和收费标准调整不均

由于医疗服务项目性质不同，造成综合医院与专科医院服务项目和收费标准的调整范围不同。综合医院相对专科医院医疗服务项目更齐全，所涉及调整的医疗服务项目较多，总体收入下降不多。依赖CT、核磁这些检查项目的专科医院，受到检查收入下降的影响较大，实际补偿率较低。例如：天津市A综合医院补偿率达到84%，天津市B专科医院补偿率只有36%[3，4]。(注：补偿率=医疗服务项目收费调整额/取消药品加成额)

3.2 患者总体支出情况

由于实施二级、三级公立医院综合改革后，取消药品加成和对医疗服务项目收费标准进行调整之间的差额，不会增加医院医药费用总量，故总体上不会增加患者负担。但是由于患者就医需求不同，也会使部分患者医药费用有一定程度的增加。例如：单纯进行治疗、部分手术患者以及就医取药较少的患者。加之一些区域差异，经济差异，付费方式差异等因素的存在，此次改革对不同群体患者就医影响差异较大。

3.3 医保总体支出情况

由于目前公立医院实行总额预付的医保付费方式，医院实施综合改革后，并没有增加医院医药费用总量，故对医保总额付费的影响较小，不会影响医保总体支出。但是一些定额医保支付的项目，如：生育险，由于医疗收费的调整，需要与医保部门确定新的付费标准[5]。

3.4 医院病源流动性情况

由于此次改革采取试点医院的过渡方式，对试点医院价格政策调整后，会对医院的病源流动产生一定的影响，但总体上应当基本稳定。一方面，医保部门对不同级别医院、不同参保患者区别性支付率的政策导向作用。试点医院实行药品销售零差率，会对基层医疗服务机构产生影响。对于同级别医院，会出现试点与非试点医院之间病源流转[6]。

4 对策与建议

4.1 提高医疗含金量

通过此次医院医疗收费价格改革可以看出，此次改革的重点是为了提高医疗技术含金量，充分体现医疗服务工作者出色的职业判断、娴熟的技能以及高超的技艺，真正显示医疗的真实价值所在。医院应当以不断提高医疗技术，充分发挥医疗技术的重要价值体现[7]。

4.2 加强合理用药

此次改革取消了药品的加成，医院销售、使用药品不在有药品利润产生，医院“以药养医”的情况将不复存在。医院应当强化医疗质量管理，坚持合理用药，控制“大处方”，一方面，可以降低患者负担；另一方面，通过控制药品的使用，可以降低医院在无利润的药品销售中的资金占用。

4.3 加强学科建设

医院应当不断加强学科建设，实现科室间发展的联动效应，促进医院整体医疗水平的提升。在医疗市场充分竞争中，通过较高的医疗资源和医疗技术吸引更多的病源前来就医，提高医院的整体经济效益。

4.4 控制补偿率

由于改革后，各医院的补偿率发生了一定变化。虽然从总体上来看，补偿率还是比较高，但是各医院由于自身状况不同，补偿率也存在高低不等。对那些补偿率较低的医院，可以通过对医疗服务收费项目进行增减项，或者采用拆分组合确定补偿方案，以及通过增加财政预算拨款确定补偿方案，推动改革的有效运行[7-9]。

4.5 加大政府对医疗的投入

由于医改是政府对医疗行业整体的规划行为，具有一定的政策性、导向性，为广大老百姓谋福利的重要部署。由于不同医院的性质、规模等的差异性，价格调整不可能涉及方方面面，就会造成医改对不同的医院产生不同的效果。政府部门应当根据不同医院的实际情况，对医院进行相关的投入。一来可以解决部门医院由于医改产生的负面效应，二来可以传递一个重要的医疗发展信号，促进医疗行业整体的发展[10]。

参考文献：

[1] 天津市人民政府.天津市人民政府关于推进公立医院综合改革试点工作的若干意见[EB/OL].[2015-3-29].http：//baike.sogou.com/v142594118.htm?FromTitle.

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知[EB/OL].(2014-05-28).[2014-05-28].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2014-05/28/content_8832.htm.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年中国卫生统计年鉴[EB/OL].(2014-05-28).[2014-05-28].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list.shtml.

[4] 崔 莉.我国医疗服务价格规制研究：基于拉姆齐定价法的探析[J].中国卫生经济，2015，(2)：49-51.

[5] 熊 瑶，谢金亮，邹俐爱.数据包络分析法在医院运营效率评价中的应用[J].医学与社会，2015，(11)：27-30.

[6] 曾俊群，王 茹，刘 帆.北京某三级甲等医院试点BJ-DRGs付费的收支分析[J].中华医院管理杂志，2014，30(7)：502-505.

[7] 和 心.盘点我国公立医院补偿机制的不同改革模式[J].中国市场，2014，(29)：90-91.

[8] 李 玲，陈剑锋.财政补偿方式、公立医院运行机制和政府保障经费测算：基于G省县级公立医院数据的分析[J].中国卫生经济，2014，(7)：5-8.

[9] 叶 锋，栗美娜，张鹭鹭.国外公立医院补偿机制比较与借鉴[J].中华医院管理杂志，2014，30(2)：157-160.

[10] 赵 云，叶 靖.公立医院补偿机制改革模式比较[J].中国卫生事业管理，2015，(5)：332-336.