慢性肺源性心脏病并发消化道出血34例临床分析

刘唯佳 叶秋 黄其密 李兰 李春花

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是呼吸系统常见疾病，CHPD是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉血管压力增高，使患者右心扩张、肥大，常伴有右心心力衰竭的心脏病变[1]。我国大多数CHPD患者是在慢性支气管炎(chronic bronchitis)或肺气肿(emphysema)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的基础上而发生。消化道出血是CHPD的一种临床并发症，但发生率尚不高。本文对我院2013年1月至2017年12月住院治疗的CHPD患者3 121例，其中并发消化道出血者34例进行临床分析，现报道如下。

对象与方法

一、观察对象

选择第三军医大学新桥医院2013年1月至2017年12月住院治疗的CHPD且合并消化道出血患者为观察对象。所有患者符合《内科学》第八版中CHPD和消化道出血的诊断标准[2]，在CHPD咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状基础上伴有黑便和/或呕血消化道出血症状者，需要排除其他的病因和疾病。同时排除入院24 h内死亡者。最终共34例具有完整的临床住院资料的CHPD并发消化道出血患者纳入本分析。其中男性26例，女性7例，年龄49～90岁，平均年龄为(74.61±9.60)岁。34例CHPD患者的病程为7～25年，平均病程为(13.2±4.5)年。

二、观察指标

34例CHPD并发消化道出血患者全部进行了大便常规、大便潜血试验、血常规、血清电解质、肝功能、肾功能、C-反应蛋白、降钙素原、炎性标记物、动脉血气分析检测，以及肺部X线片、腹部彩超检查，部分患者进行了肺部CT检查，6例患者进行了电子胃镜检查。所有CHPD患者均观察记录了呼吸、心率、体温及血压变化。34例CHPD患者全部入住重症监护室，并对每位患者进行了精心护理，全程生命体征观察监护，根据生命体征变化，并对出血量进行判断，其中出血量<400 ml者29例，>400 ml<1 000 ml者5例。

三、治疗措施

对所有患者在积极治疗CHPD原发性疾病，主要措施包括如吸氧、平喘、镇定、祛痰、抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，营养及对症支持治疗等。对于并发消化道出血的患者，适当给予禁食，严重者进行胃肠减压，观察出血量，尽早给予抑酸治疗，采用艾司奥美拉唑80 mg，持续微量泵静脉注入，待消化道出血症状缓解后，艾司奥美拉唑减量为每天40 mg，微量泵静脉注入，连续治疗5～7天。同时监测生命体征变化。

四、统计学方法

结 果

一、消化道出血及并发症

3121例慢性肺源性心脏病患者住院期间发生消化道出血者34例，消化道出血发生率为1.08%。34例中肺部X线片和/或肺部CT检查发现肺部感染者23例，发生率为67.64%，胸腔积液者13例，发生率为38.23%，合并有贫血者(Hb<90 g/L)18例，发生率为52.94%，多器官功能障碍综合征者2例，发生率为5.88%。34例CHPD患者合并消化道出血者死亡3例，病死率为8.82%。

二、临床资料观察结果

34例慢性肺源性心脏病患者合并消化道出血者中，白细胞>10×109/L者11例，发生率为32.35%；Hb<90 g/L者18例，发生率为52.94%；降钙素原>0.25 ng/ml者13例，发生率为38.23%；丙氨酸氨基转移酶>50 IU/L者和门冬氨酸氨基转移酶>50 IU/L者分别为9例和11例，发生率分别为26.47%和32.35%；血浆白蛋白<35 g/L者15例，发生率为44.12%；血尿素氮>8.5 mmol/L者和血肌酐>106 μmol/L者分别为7例和11例，发生率分别为20.58%和32.35%。

三、电解质及血气结果

34例慢性肺源性心脏病患者合并消化道出血者中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)，PaCO2>45 mmHg者25例，发生率为73.52%；34例CHPD患者合并消化道出血者中，动脉血气分析，血气参数正常者5例(14.76%)，另外29例(85.29%)中，24例(82.76%)发生呼吸性酸中毒，其中1例(3.45%)为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，4例(13.79%)为代谢性碱中毒。CHPD并发消化道出血者酸碱紊乱类型及血气参数和电解质变化分别，见表1和表2。

表1 CHPD并发消化道出血动脉血气主要参数

表2 CHPD并发消化道出血患者的血清电解质水平

讨 论

慢性肺源性心脏病患者随着病情的进展，肺部感染或某些药物的影响，可发生消化道出血，从而影响患者的预后。CHPD是呼吸道常见及多发病，且多为慢性，病史较长，本组34例中病程为13.2±4.5年。这些患者多注意和重视呼吸系统症状和体征，长期采用茶碱类药物治疗，或时常应用抗生素，一旦病情加重住院治疗，在上述治疗的基础上应用肾上腺皮质激素，此时如果不采用保护胃黏膜药物，可发生消化道出血，发生后亦不易被察觉，而且常被原发疾病所掩盖，因此，临床应高度重视。文献报道消化道出血的发生率较高，高达28.0%[3],但本文资料中发生率较低，仅为1.08%，可能与所收治的CHPD患者不同、医院等级及地区差异有关。

慢性肺源性心脏病并发消化道出血的发病机制较为复杂，究其原因，主要为：① 组织长期缺氧，胃黏膜血管收缩，导致胃黏膜血流量减少，胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜防御能力失去平衡[2]，同时CO2潴留对胃壁细胞碳酸肝酶活性产生作用，本文34例动脉血气分析中，PaCO2>45 mmHg者达24例(72.72%)，从而使[H+]释放明显增加，加重了胃黏膜的损害[4-5]；②长期应用肾上腺皮质激素，该类药物可促进胃蛋白酶和胃酸的分泌，胃黏膜保护屏障受到进一步的破坏，从而诱发应激性溃疡[6-8]；③茶碱类药物和抗生素的应用，此类药物的不良反应较多，可引起患者发生恶心、呕吐、食欲不振、失眠、胃部不适或心率加快等，消化道症状比较突出，当恶心、呕吐严重时，引起胃肠黏膜损伤，而发生消化道出血；④在严重缺氧、CO2潴留的情况下，凝血酶活性逐渐增强，有效激活体内凝血系统，破坏凝血机制，导致胃肠黏膜屏障破坏，本组34例动脉血气分析中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)，其中PaO2<60 mmHg者11例；⑤CPHD患者由于病程长，多数患者常伴有右心心力衰竭，导致肝脏瘀血，严重者可发展为心源性肝硬化，从而引发食管胃底静脉曲张破裂出血。

慢性肺源性心脏病并发消化道出血患者中，血清电解质紊乱亦较常见，本文34例中，发生低钠血症12例(35.29%)，低氯和低钾血症者11例(32.35%)。发生电解质紊乱的原因亦较为复杂，CHPD合并消化道出血，致使病情更为严重，CHPD原发疾病常伴有血清电解质的紊乱，当合并消化道出血时，电解质紊乱更为突出，原因是这些患者长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素，食欲不振等，钠是细胞外液主要的阳离子，血钠与细胞外渗透压密切相关。低钠血症导致细胞外渗透压降低，细胞内水增多，因而这些患者常伴有浮肿。从酸碱平衡紊乱分析，34例中发生3种类型酸碱平衡紊乱，其中发生呼吸性酸中毒24例(82.76%)，代谢性酸中毒者4例(13.79%)，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者1例(3.45%)。因为CHPD患者主要是肺功能障碍，导致CO2潴留，29例CHPD中发生呼吸性酸中毒者(含合并代谢性碱中毒)达25例(86.20%)，其PaCO2均>45 mmHg，这符合CHPD的原发疾病表现，感染、消化道出血、肾功能不全和休克等导致发生代谢性酸中毒[9]。其次为低氧血症，34例CHPD患者中，PaO2<80 mmHg者23例(67.64%)。上述多因素的叠加，常诱发消化道出血。

关于消化道出血的治疗，特别是慢性肺源性心脏病并发消化道出血，着重积极治疗原发性疾病，如有效的抗感染、祛痰、平喘、吸氧、营养支持，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等。合并消化道出血者，主要是应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)[10-12]，通过抑酸即可达到止血的目的，本文34例全部采用艾司奥美拉唑治疗，其中33例效果好，仅1例大出血，应用内镜止血。3例死亡患者的主要原因为原发疾病严重伴有呼吸功能衰竭，当合并消化道出血时2例发生多器官功能障碍综合征。

参 考 文 献

1 陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学[M]. 北京: 第14版, 人民卫生出版社, 2013, 1564-1577.

2 葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 北京: 第8版, 人民卫生出版社, 2016, 107-115.

3 杜凤芹. 慢性肺源性心脏病合并消化道出血临床治疗观察[J]. 中国现代药物应用, 2015, (16): 157-158.

4 谢晓华. 慢性肺源性心脏病合并消化道出血临床治疗观察[J]. 中国实用医药, 2014, 9(5): 102-103.

5 郭建兵. 慢性肺源性心脏病合并消化道出血临床治疗观察[J]. 基层医学论坛, 2016, 20(10): 1338-1339.

6 张莹莹, 吕晓红, 丁会. 老年慢性肺源性心脏病心力衰竭急性加重期患者血清降钙素原与B型利钠肽水平变化[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(7): 1746-1747.

7 徐令红. H2受体阻滞剂治疗慢性肺源性心脏病合并消化道出血临床疗效观察[J]. 临床合理用药杂志, 2015, 10(13): 29-30.

8 李悦. 早期应用H2受体阻滞剂治疗慢性肺源性心脏病合并消化道出血的疗效观察[J]. 吉林医学, 2015, 36(14): 3126.

9 任成山, 钱桂生. 动脉血气分析与酸碱失衡判断进展及其临床意义[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2010, 3(2): 125-145.

10 穆丽雅. 探究慢性肺源性心脏病合并消化道出血的诊治[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(22): 133-134.

11 沈光明. 慢性肺源性心脏病并发消化道出血临床治疗分析[J]. 河南医学研究, 2015, 24(10): 87.

12 王锦萍, 崔毅, 王锦辉, 等. 上消化道出血15年临床流行病学变化趋势[J]. 中华胃肠外科杂志, 2017, 20(4): 425-431.