角膜基质内注射不同药物治疗不同病原菌感染所致真菌性角膜炎

白利广

冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院眼科（河北邢台054000）

真菌性角膜炎（fungal keratitis，FK）发病率呈逐年上升趋势，尤其在发展中国家，FK已成为感染性角膜疾病的首要原因［1］。该病治疗棘手，部分患者最终需接受手术治疗。近年来角膜基质内注射为FK的治疗提供了一个新的用药途径并取得了较好的治疗效果［2］。但是针对不同真菌感染所致FK如何选择注射用药的临床研究甚少，本研究为角膜基质内注射治疗FK在药物选择方面提供一些借鉴，现将在冀中能源邢台矿业集团总医院诊治的180例FK患者分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2013年1月至2017年2月在冀中能源邢台矿业集团总医院诊治的180例FK，其中镰刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各60例纳入本研究，其中男105例（105只眼），女75例（75只眼），年龄21～73岁，平均（45.81±12.66）岁，纳入本研究前病程3～41 d，平均（10.04± 6.34）d，将同种病原菌感染者按随机数字表法分至A（药物点眼）组，B（二性霉素B）组，C（伏立康唑）组，3组分别包括镰刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各20例。各组患者性别构成比、年龄、病程，感染程度等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），分组具有高度可比性，见表1～3。

1.2 诊断及纳入标准对至少具有一项FK体征者（菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、免疫环、前房积脓）行真菌培养，阳性者确诊，合并细菌感染或感染严重濒临角膜穿孔者不纳入本研究。

1.3 感染程度判定参考WU等［3］的角膜感染程度评分标准进行综合评分。

表1 镰刀菌所致FK患者一般情况比较Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

表1 镰刀菌所致FK患者一般情况比较Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

组别A（药物点眼）组B（二性霉素B）组C（伏立康唑）组χ2/F值P值例数20 20 20性别（例）男13 14 10 χ2=1.833 0.474女 7 6 1 0年龄（岁）48.25±11.74 42.90±9.87 46.60±14.95 F=0.982 0.381入院前病程（d）9.35±5.28 11.15±7.13 8.60±4.99 F=0.994 0.376感染程度评分5.45±1.28 6.05±1.32 5.55±1.23 F=1.269 0.290

表2 曲霉菌所致FK患者一般情况比较Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

表2 曲霉菌所致FK患者一般情况比较Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

组别A（药物点眼）组B（二性霉素B）组C（伏立康唑）组χ2/F值P值例数20 20 20性别（例）男15 9 12 χ2=3.7 11?8 50 0.153女 5 年龄（岁）46.15±13.01 47.80±14.00 44.25±14.76 F=0.325 0.724入院前病程（d）10.55±5.69 9.15±5.22 11.05±7.65 F=0.492 0.614感染程度评分5.50±1.19 5.45±1.27 5.75±1.16 F=0.352 0.705

表3 念珠菌所致FK患者一般情况比较Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

表3 念珠菌所致FK患者一般情况比较Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

组别A（药物点眼）组B（二性霉素B）组C（伏立康唑）组χ2/F值P值例数20 20 20性别（例）男13 8 11 χ2=2.545 0.280女 7 12 9年龄（岁）44.80±10.46 43.05±11.53 48.50±13.61 F=1.087 0.344入院前病程（d）9.25±5.64 12.60±9.77 8.65±3.69 F=1.930 0.155感染程度评分4.65±0.93 4.70±0.98 4.40±1.31 F=0.436 9 0.649

表4 角膜感染程度评分标准［3］Tab.4 Standard of degree of corneal infection

1.4 治疗方法彻底清理病灶区坏死组织。点眼治疗组患者给予5%那他霉素滴眼液（华北制药股份有限公司）滴眼1次/h，病情好转后逐渐减少用药频次，0.005%二性霉素B组和0.05%伏立康唑组在点眼治疗组治疗基础上分别加用0.005%二性霉素B（华北制药股份有限公司）和0.05%伏立康唑（辉瑞制药有限公司）行角膜基质内注射，视角膜水肿和不良反应情况一般4～6 d注射一次，如注射2次后无明显效果或注射期间病情加重则改为其他方式治疗。

1.5 疗效判定痊愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失，共聚焦显微镜检查未见菌丝，随访1个月以上无复发；好转；角膜溃疡趋于愈合，伪足及卫星灶缩小或消失，前房积脓基本消失；无效：溃疡无变化或扩大，前房积脓不消失，出现并发症。

1.6 统计学方法采用SPSS 16.0软件对所得数据处理分析，本研究中测量指标的计量资料经K⁃S检验符合正态分布，以均数±标准差表示，多个样本总体比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD⁃t检验，；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验进行统计分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者治愈率和治愈时间比较对于镰刀菌所致FK患者：伏立康唑组的治愈率高于二性霉素B注射组和药物点眼组，差异均有统计学意义（χ2=4.514，P=0.034；χ2=10.667，P=0.001），二性霉素B组和药物点眼组治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=1.616，P=0.204）。药物点眼组、二性霉素B组和伏立康唑组的治愈时间两两比较差异均有统计学意义，A组与B组（t=3.014，P=0.005），A组与C组（t=5.587，P=0.000），B组与C组（t=2.572，P=0.016）。

对于曲霉菌所致FK患者：二性霉素B组和伏立康唑组的治愈率均高于药物点眼组，差异均有统计学意义（χ2=6.400，P=0.011；χ2=8.120，P=0.004），二性霉素B组和伏立康唑组比较差异均无统计学意义（χ2=0.125，P=0.724）。药物点眼组、二性霉素B组和伏立康唑组的治愈时间两两比较差异均有统计学意义，A组与B组（t=4.126，P=0.000），A组与C组（t=6.503，P=0.000），B组与C组（t=2.377，P=0.025）。

对于念珠菌所致FK患者：二性霉素B组的治愈率高于伏立康唑组和药物点眼组，差异均有统计学意义（χ2=5.161，P=0.023；χ2=9.643，P=0.002），伏立康唑组和药物点眼组治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=1.071，P=0.301）。药物点眼组、二性霉素B组和伏立康唑组的治愈时间两两比较差异均有统计学意义，A组与B组（t=4.744，P=0.000），A 组 与 C 组（t=2.524，P=0.018），B组与C组（t=2.220，P=0.035）。见表5。

2.2 不同病原菌所致FK感染程度比较镰刀菌和曲霉菌所致FK的感染程度评分高于念珠菌，比较差异均有统计学意义（t=2.925，P=0.007；t=2.615，P=0.014），镰刀菌和曲霉菌比较，差异无统计学意义（t=0.310，P=0.759）。见表6。

表5 各组患者治愈率和治愈时间的比较Tab.5 Comparison of cure rate and cure time in each group

表6 不同病原菌所致FK感染程度比较Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

表6 不同病原菌所致FK感染程度比较Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

病原菌种类镰刀菌曲霉菌念珠菌例数60 60 60感染程度评分5.68±1.28 5.57±1.20 4.58±1.08 F值P值15.4910.000

2.3 不良反应情况二性霉素B组有7例，伏立康唑组有2例，在角膜基质注射期间出现了球结膜充血、异物感，畏光等症状，这些较前明显加重的不适均出现在注射后的当天，给予双氯酚酸钠滴眼液点眼并停止角膜基质内注射，8例患者于2～5 d后不适症状逐渐缓解并消失，1例患者（曲霉菌）最终因感染加重行眼球摘除术。

3 讨论

FK药物疗效欠佳，这与抗真菌药物抗菌谱窄，在角膜组织中渗透性差，生物利用度低等因素有关［4］。新三唑类药物伏立康唑等虽然对多种真菌有较好的抗菌活性，但其在角膜组织中的渗透性，生物利用度方面与其他药物相比并没有明显的改善。角膜基质内注射很好地解决了这一问题，角膜基质内注射可直接将药物输送到目标靶位并长时间保持有效药物浓度。KALAISELVI等［2］和GARCIA⁃VALENZUELA等［5］采用角膜基质内注射治疗FK取得了理想的治疗效果。

角膜基质内注射治疗FK可选择的药物有伏立康唑［2］、二性霉素 B［5］和氟康唑［6］。伏立康唑不仅最低抑菌浓度低于氟康唑［7］，而且对氟康唑耐药菌株抗菌活性较好［8］，其在FK的治疗上有逐渐替代氟康唑的趋势。二性霉素B与真菌细胞膜上固醇结合，改变细胞膜通透性而达到抑菌作用。目前二性霉素B和伏立康唑对不同真菌的敏感性及临床疗效存在一些不同观点：（1）镰刀菌：LALITHA等［9］认为伏立康唑对镰刀菌和念珠菌有较高的敏感性，二性霉素B对镰刀菌不敏感［10］或具均有较大的个体差异；这与本研究中伏立康唑组对镰刀菌所致的FK患者在治愈率和治愈时间上均优于二性霉素B组的结果吻合，而ESPINEL⁃INGROFF等［11］通过体外实验证实没有任何药物可以像二性霉素B一样对镰刀菌具有较高的抗菌活性；LIN等［12］采用角膜基质内注射伏立康唑治疗真菌性角膜炎并没有获得有益的帮助，但他们分析这也许和患者在早期的治疗中使用了皮质激素有关。（2）曲霉菌：研究表明伏立康唑对曲霉菌活性高［11］，且优于二性霉素B［8］，但也有学者认为二性霉素B对曲霉菌感染的疗效更好［10］。本研究中伏立康唑组和二性霉素B组对此类患者在治愈率上无明显差别，但伏立康唑组在治愈时间上短于二性霉素B组。（3）念珠菌：PFALLER等［13］通过体外实验证实伏立康唑对念珠菌的抗菌效果优于二性霉素B，HAMRAH等［14］认为伏立康唑作为治疗念珠菌所致FK的首选药物存在风险，还有部分学者建议将二性霉素B作为治疗念珠菌感染所致FK的首选药物［15］。本研究的结果支持后者的观点，二性霉素B组对念珠菌感染所致FK的治愈率和治愈时间优于伏立康唑组。综上所述，我们不难发现诸多学者在FK的治疗用药选择上存在一些分歧，临床难以达成统一的用药共识，这也应该是真菌性角膜炎治疗棘手的重要原因之一。

本研究中使用那他霉素点眼是因为那他霉素抗菌谱广，稳定性、耐受性好［16］，但其分子量大，渗透性差，只适用于浅部角膜组织感染。那他霉素与伏立康唑联合使用可增加疗效［17］，但也有学者不建议那他霉素与二性霉素B联合使用［12］，因其同属多烯类药物，不仅不增加疗效反而可增加毒性。本研究中二性霉素B组有7例患者注射后出现了刺激症状，究其原因是由二性霉素B本身毒性导致还是与那他霉素联合应用，或操作不当引起尚无法判断。也可考虑在采用二性霉素B行角膜基质内注射时改用氟康唑点眼，但这种联合用药的疗效还有待于今后加以验证。

真菌培养可作出病原学鉴定，是FK诊断的金标准［18］，镰刀菌和曲霉菌至少需2～3 d可获得培养结果，25%的真菌需长达3周的培养方可明确病原菌种类，因此，等培养结果明确后再决定治疗用药则有延误治疗的可能。对高度怀疑真菌感染的角膜炎患者，在尚未作出病原学诊断之前可考虑局部使用广谱、高效的抗真菌药物点眼。由于二性霉素B易产生耐药性［19］，毒性比伏立康唑大［20］，且对二性霉素B敏感的念珠菌感染几率较镰刀菌小，所以对一些准备采取角膜基质内注射，而又未获得真菌培养结果的病例，可考虑首选伏立康唑行角膜基质内注射。

镰刀菌、曲霉菌、念珠菌是FK前三位的致病菌［21］，不同地域和人群的致病真菌种类分布有所不同，对抗菌药物的敏感性和耐药性也存在差异，还需在今后开展更为广泛的研究，为角膜基质内注射治疗真菌性角膜炎在药物选择方面提供更多依据和借鉴。

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